丙帕他莫与舒芬太尼在功能性鼻内镜手术术后静脉自控镇痛效果的比较*

揣敬轩, 吴巧玲, 王昊

锦州医科大学附属第一医院麻醉科(辽宁锦州 121001)

由于鼻腔的解剖生理结构较为特殊，鼻黏膜上遍布血管和神经，且不能对创面进行缝合只能用填塞物进行压迫止血，这种压迫会使鼻黏膜缺血缺氧，引发反应性水肿、炎性物质的释放，鼻腔手术术后的患者会出现广泛性的头面部胀痛，影响饮食和睡眠[1]，引发患者生理和精神心理上的折磨。按照chaplan标尺法作判断标准，这种疼痛可达4级[2]。目前临床上常以阿片类药物进行术后镇痛，阿片类药物镇痛效果确切，而不良反应发生率也较高，这些药物附加的不良反应限制了它的使用。因此,寻找一种持续稳定的术后镇痛方式和安全有效、不良反应少的镇痛药物配伍进行术后止痛成为了缓解疼痛、提高患者术后满意度的一项关键措施，直接关乎患者疾病的预后和转归。而丙帕他莫作为新型的非甾体镇痛药，经静脉输入人体后被血浆胆碱酯酶迅速水解，通过抑制花生四烯酸的代谢从而抑制内源性镇痛物质的生成和释放，发挥镇痛作用，且不抑制呼吸、不影响通气、不良反应少、镇痛镇静效果好。由于目前国内临床上对鼻科手术术后应用丙帕他莫PCIA镇痛的镇痛模式研究极少，而以往临床上应用丙帕他莫多在术前单次给药进行超前镇痛，或在术后疼痛爆发时一次性给予，这两种方式均不能达到完善的效果。故本研究旨在观察丙帕他莫联合右美托咪定在功能性鼻内镜手术术后静脉自控镇痛泵中应用达到良好的镇痛效果的可行性和安全性，为临床术后疼痛的处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过锦州医科大学附属第一医院伦理委员会许可(201903-2)，并与患者及家属签署知情同意书。选择本院2020年2—8月全麻下择期行鼻内镜下鼻窦开放术的慢性鼻窦炎患者60例，年龄30～65岁，性别不限，体质指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，手术时间2～3 h，创伤程度大致相同故忽略不计。纳入标准：(1)无严重的心血管疾病史，无呼吸道高敏反应疾病史，无糖尿病史，无消化道溃疡史。(2)无神经系统疾患，神志清醒，配合良好，能够正常言语交流和理解视觉模拟评分(VAS)。(3)近期未服用镇静剂、镇痛药、抗抑郁药或β受体阻滞剂。(4)无阿片类药物，非甾体类药物、对乙酰氨基酚类药物过敏、滥用史。(5)无肝肾、凝血功能异常。将纳入研究的患者以随机单盲的形式分为丙帕他莫组(P组)、舒芬太尼组(S组)，每组30例，两组患者的一般临床资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 患者入室后均吸入纯氧2 mL/min，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。入室即刻开放一侧上肢静脉通道，混合糖电解质注射液500 mL持续输注。麻醉诱导前用药给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg，诱导依次给予地塞米松10 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，预吸氧诱导时吸入2%七氟醚，设置氧流量为2 L/min，面罩辅助通气5 min后行气管插管，设置呼吸机参数，呼吸频率为12次/min，潮气量6～8 mL/min，术中七氟醚维持在1%～1.5%，持续泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，术中间断给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼，舒芬太尼术中总量不超过40 μg，手术结束前30 min停用右美托咪定及顺式阿曲库铵。术毕即刻连接静脉自控镇痛装置(PCIA)并给予负荷剂量。

1.3 观察指标 观察并记录3、6、12、24 h两组患者的VAS疼痛视觉模拟评分、Ramsay镇静评分、BCS布氏舒适度评级(0级为持续疼痛；1级为安静时疼痛；2级为安静时无痛，取加压填塞物时轻微疼痛；3级取加压填塞物时无痛；4级触压伤口时亦无痛)；记录两组患者术后初次下床活动时间；记录术后24 h内PCIA的按压次数；记录术后24 h内不良反应的发生率；记录两组患者对术后镇痛方式的总体满意度(满意：患者情绪稳定，术后无痛或轻度疼痛感，日常活动不受限；不满意：患者情绪低落或烦躁，疼痛感明显，患者活动量明显受限)。

2 结果

2.1 两组患者术后各时点VAS、Ramsay镇静评分及BCS布氏舒适度评级的比较 两组患者术后3、6、12、24 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与P组比较，S组术后3、6、12 h的Ramsay镇静评分增高，差异有统计学意义(P<0.05)，与P组比较，S组术后6、12 h的BCS舒适度评分明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各时点VAS、Ramsay镇静评分及BCS布氏舒适度评级的比较 分

2.2 两组患者术后首次离床时间及术后PCIA按压次数的比较 两组患者首次下床活动时间、术后PCIA按压次数的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后首次离床时间及术后PCIA按压次数的比较

2.3 两组患者不良事件发生率比较 两组患者不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等)的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不良事件发生率比较 例(%)

2.4 两组患者术后镇痛总体满意度的比较 两组患者对术后镇痛总体满意度比较，差异有统计学意义(2=8.523,P=0.004)，见表5。

表5 两组患者术后镇痛总体满意度的比较 例(%)

3 讨论

鼻内窥镜手术在临床上的应用已经有100多年的历史了，内窥镜具有多视野、高清晰度等优点，更适合于鼻腔深部鼻窦鼻甲等部位的手术实施[3]，而由于其创伤小、出血少的特点，临床上更容易忽视鼻科手术患者术后的疼痛。尽管是微创手术，手术本身也会对机体造成创伤，鼻腔手术术后要对鼻黏膜进行压迫止血[4]，这种操作使鼻黏膜内众多的神经血管受到刺激，引发黏膜缺血水肿，大量炎性物质释放导致头面部的广泛性胀痛，且鼻腔分泌物的引流受阻，易引起缺氧和二氧化碳蓄积，鼻腔阻力增大可能诱导鼻-肺反射使支气管收缩从而引发肺通气量不足等问题。包娜仁等[5]研究也显示，鼻科手术产生的术后疼痛是耳鼻喉科手术中疼痛性质最为严重的，术后24 h内有34.4%的患者主动要求镇痛，感到中至重度疼痛的患者高达68.7%。

手术创伤带来的急性疼痛会对机体生理、心理产生一系列的影响，而术后疼痛的快速处理不仅可以降低由于术后疼痛而引发的不良应激反应，还可以降低大部分鼻腔手术后患者由于疼痛出现的对饮食和睡眠的影响，促进患者快速康复、缩短住院时间。目前临床上广泛推崇的多模式镇痛是通过联合应用不同种类的镇痛药物能够获得良好的镇痛效果，综合使用产生协同或相加的作用、减少阿片类药物的不良反应[6]。杨敏等[7]研究也报道，鼻内镜手术中采用多模式镇痛的方式，较传统的单纯全身麻醉效果更好，说明多模式镇痛应用可以为鼻内镜手术提供满意的镇痛效果。临床上常选用芬太尼类及其衍生物加入PCIA中进行术后镇痛，有研究表明耳鼻喉此类手术的术后镇痛考虑到镇痛药物对呼吸和镇静深度的影响，应避免选择阿片类强效镇痛药这类对呼吸和镇静深度影响大的镇痛药物[8]，阿片类药物是术后急性疼痛控制的一线用药，且不良反应凸显，如镇静过度、抑制呼吸、恶心呕吐等这些药物的不良反应都影响了患者的术后感受，因而也限制了其在临床上的应用。非甾体类镇痛药的多模式镇痛方案在手术后越来越受到青睐，以减少急性术后疼痛，减少阿片类药物的使用，并促进康复[9]。常见的用于鼻内镜手术术后镇痛的药物有丙帕他莫、帕瑞昔布钠等。帕瑞昔布钠是高选择性的COX-2抑制剂，不良反应少[10]，可以减少鼻腔手术患者黏膜水肿，减少分泌物和疼痛感，利于患者呼吸，但由于它与其他药物混合后会出现沉淀，故严禁与其他药物混合应用，限制了它在临床中的应用。有研究认为静脉注射对乙酰氨基酚制剂可能被认为是治疗术后疼痛的一种有吸引力的选择[11]。盐酸丙帕他莫为近些年来上市的一种新型的非甾体抗炎镇痛药，是对乙酰氨基酚的前体物质，其镇痛机制不同于其他非甾体镇痛药，通过抑制花生四烯酸的代谢途径来抑制前列腺素PGE1、缓激肽和组胺等炎性介质的合成和释放，从而起到镇痛的作用，可以静脉给药，不良反应也少[12]。Duggan等[13]报道指出丙帕他莫推荐的单次静脉滴注剂量为2 g，15 min静脉输注开始起效，镇痛作用持续4～6 h，特别适用于术后疼痛，尤其适用于鼻腔手术的术后镇痛[14]。由于鼻腔手术术后对鼻腔进行堵塞，鼻孔暂时失去呼吸功能，患者通气量会下降，而丙帕他莫可以避免在麻醉结束后阿片类药物等代谢完毕而引起的术后疼痛，并且不影响患者的呼吸和意识的恢复，有利于提高患者术后的生活质量和满意度。

右美托咪定作用于蓝斑核，其药理作用有明显的抗交感、抗焦虑的作用，在镇静、镇痛、抗应激、减少术中麻醉药、镇痛药的药量方面有显著的优势，且对呼吸中枢无抑制作用[15-16]。有研究显示丙帕他莫复合右美托咪定术后镇痛与丙帕他莫复合舒芬太尼能起到相似的镇痛效果[17]。故丙帕他莫联合右美托咪定的多模式镇痛方式应用于鼻内镜患者的术后疼痛可能为临床提供了一种新的思路。

本研究结果显示，两组患者术后3、6、12、24 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。说明丙帕他莫与舒芬太尼在鼻内镜手术术后镇痛效果方面是同样有效的，可以在术后24 h内起到良好的镇痛效果。这与Heo等[18]的结论相似，丙帕他莫用于术后镇痛效果与芬太尼的镇痛效果相同，还可减少阿片的不良反应。Villeumier等[19]研究显示静脉注射丙帕他莫30 mg/kg与吗啡0.2 mg/kg用于术后镇痛的效果相似。这都说明了丙帕他莫与强效阿片类镇痛药相比，镇痛效果同样确切。S组术后3、6、12 h的Ramsay镇静评分增高，表明舒芬太尼组在术后对患者的镇静程度更高，患者多出现不同程度的嗜睡现象。本研究显示与P组比较，S组术后6、12 h的BCS舒适度评分增高，P组的按压次数多于S组，说明尽管丙帕他莫在BCS舒适度评分上低于舒芬太尼组，但是舒芬太尼组引发的过度镇静使患者在术后的离床时间大大延长，舒芬PCIA泵一次给予的剂量微小，虽不至于抑制呼吸，但引发的嗜睡、过度镇静等都影响了患者术后下床活动、机体的快速恢复，增加了住院时间，且S组术后恶心呕吐的发生率较P组明显增高，这种情况与我们得出的结论相符合。而这种不良反应的发生降低了患者对于术后镇痛的总体满意度。

综上所述，丙帕他莫联合右美托咪定用于术后自控静脉镇痛泵的总体镇痛效果优于舒芬太尼，在术后24 h疼痛高发的时间段内，有效控制了术后的疼痛，镇静镇痛效果良好且不良反应小，不抑制呼吸，不影响通气，患者总体满意度高，是一种理想安全的鼻内镜手术术后多模式镇痛的方式。

利益相关声明：所有作者声明无可能影响研究结果的非财务冲突关系，或可能影响本文研究结果和讨论的竞争利益。

作者贡献说明：揣敬轩直接参与本文的酝酿设计实验、实施研究，对数据进行采集、分析及解释；起草文章、统计分析、获取研究经费及对文章进行批评性审阅;吴巧玲给予本文行政、技术及材料的支持，对本文进行指导及支持性贡献;王昊参与酝酿和设计实验，对文章的知识性内容进行批评性审阅，提供行政、技术和材料的支持，对本文进行指导和支持。