经阴道高位骶韧带悬吊联合改良曼氏手术治疗年轻子宫脱垂的疗效*

王琪, 林超琴, 徐颖, 陈贤璟, 李迎

福建省妇幼保健院盆底专科(福建福州 350001)

子宫脱垂是女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)类型之一，是盆底正常支持组织由于受损或者因其他因素导致缺陷薄弱，使子宫离开正常解剖位置甚至自阴道口脱出的疾病。子宫脱垂的患病率受诊断标准不一致及当地社会、经济发展状况的影响而表现差异明显(2.9%～39%)[1-2]，据2019年一项多中心流行病研究提示，我国城市女性POP的患病率为9.67%，老年女性(≥70岁)患病率高达26.11%[3]。治疗POP手术方式众多，其中高位骶韧带悬吊术(high uterosacral ligament suspension，HUS)治疗盆腔器官脱垂疗效良好，据文献报道HUS修复顶端、前壁和后壁脱垂成功率分别为98%、81%和87%[4]。多位学者开展经阴道或腹腔镜HUS证实该术式疗效确切[5-6]，但存在一定复发率[7]，而传统曼氏手术术后复发率高达20%[8]。本研究中采取经阴道高位骶韧带悬吊联合改良曼氏手术治疗子宫脱垂取得良好疗效，与单纯改良曼氏手术相比较，改善患者生活质量和性生活质量优势明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年12月至2020年6月在福建省妇幼保健院盆底专科因盆腔器官脱垂行VHUS联合改良曼氏手术的患者38例为观察组，单纯行改良曼氏手术的患者40例为对照组。

纳入标准：(1)依据盆腔器官脱垂定量(POPQ)[9]分度法POP-Q分期Ⅱ～Ⅲ期患者；(2)年龄≤50岁且要求保留子宫；(3)术前行尿动力学检查及1 h尿垫排除SUI。

排除标准：(1)合并子宫宫体、宫颈、双侧附件恶性肿瘤；(2)因严重内外科合并症不能耐受腹腔镜手术；(3)无法理解问卷调查、无法签署知情同意书患者。

临床研究经本院伦理委员会批准[(2018)伦研审批第(163)号]。

观察组年龄33～49岁，平均(39.67±4.27)岁，对照组年龄35～47岁，平均(40.80±3.21)岁。观察组合并阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、宫颈延长情况与对照组相比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者一般资料详及POP-Q分期差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表1～3。两组患者术前盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)、盆底不适调查表简表(PFDI-20)及盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)评分差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者POP-Q分期情况比较 例

表3 术前两组患者POP-Q各指示点位置比较

表4 术前两组患者生活质量评分比较

1.2 手术方法 两组患者手术均由同一主刀医师完成，全身麻醉后取膀胱截石位，对照组行改良曼氏手术[10]：向下牵拉宫颈暴露阴道穹隆后以电刀环形切开分离宫颈黏膜，分离膀胱宫颈间隙及膀胱直肠间隙，暴露并分步切断缝扎骶主韧带，保留末端线。横行截断切除部分宫颈，并将主韧带留线前后两道缝扎固定于残余宫颈，重塑宫颈可容6号扩张器，常规方法修补阴道前后壁，观察组在对照组基础上行VHUS[11]：切除部分宫颈并缩短主韧带后，切断子宫骶韧带并留线标记，剪开直肠反折腹膜进入腹腔，于子宫骶韧带附着处向近心端3.5 cm分步提夹、缝合双侧骶韧带，留线暂不打结，其后缝合直肠反折腹膜关闭腹腔。结扎双侧骶韧带悬吊缝线提拉缩短双侧骶韧带，半荷包固定于同侧残余宫颈,余步骤同对照组。

1.3 随访方法 记录围术期相关参数。术后1、6 及12个月在福建省妇幼保健院盆底专科门诊随访，以后每年电话随访，客观疗效评价采取POP-Q评分，手术成功判定标准为POPQ分期≤Ⅰ期，阴道前后壁、宫颈或阴道穹隆任何一点脱垂≥Ⅱ期为复发。采取PFIQ-7、PFDI-20[12]和PISQ-12[13]评价生活质量及症状改善情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，数据比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值～最大值)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用2检验或 Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 78例患者均顺利完成手术。观察组手术时间较对照组长(P<0.05)，两组术中出血量、术后24 h VAS评分、术后排气时间、留置尿管时间、术后住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，无阴道切口血肿、大出血及输尿管、膀胱及直肠等周围脏器损伤等并发症发生，见表5。

表5 两组患者手术数据比较

2.2 随访结果 截止2021年6月，随访时间为15～36个月(中位时间20个月)，术后两组12个月POP-Q 各指示点位置均较术前改善明显，两组相比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6；术后12个月两组患者 PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12评分均较术前明显改善，对照组比观察组在改善术后生活质量上更具优势，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。随访期内对照组术后复发阴道前壁脱垂Ⅱ度3例，复发阴道后壁Ⅱ度脱垂1例，观察组复发阴道前壁脱垂Ⅱ度3例，但两组间复发率差异比较无统计学意义(10%vs7.89%，P>0.05)，两组均无慢性疼痛、排尿排便困难、性交痛等并发症发生。复发患者中，5例经盆底康复治疗后病情无明显进展，2例患者因术后新发尿失禁行阴道前后壁修补及抗尿失禁手术，截至投稿时仍在定期随访中。

表6 术后两组患者POP-Q各指示点位置比较

表7 术后两组患者生活质量评分比较

3 讨论

子宫脱垂严重影响女性患者生活质量，子宫脱垂发病危险因素包括年龄、阴道分娩、肥胖及先天性盆底支持组织结构缺陷，慢性咳嗽、便秘等疾病可导致长期腹压偏高进而引发子宫脱垂[14]。一般认为子宫脱垂患者以绝经后中老年妇女多见，但近年来国内外多位学者研究表明[15-16]，子宫脱垂在年轻女性中的发病率逐渐升高，年轻患者尚处于社会活动及性生活活跃期，对改善生活质量及性生活质量要求更高。FDA警示导致经阴道网片手术应用得到很大限制[17]，我国POP治疗指南将经阴道网片应用适应证：>60岁，重度、复发患者[14]。腹腔镜网片相关手术如骶骨固定存在费用高、存在严重并发症可能。自体组织修复尤其HUS对于中盆腔脏器脱垂的患者疗效肯定。

HUS于1928年由Miller[18]首次报道，契合DeLancey提出的三水平支撑及三腔室理论，原理在于修补第一水平缺陷，增强顶端支持，有利于改善穹隆脱垂及前后壁膨出的症状，有研究表明，修复顶端支持结构可纠正50%的阴道前壁脱垂和30%的阴道后壁脱垂[19]，单HUS与HUS联合阴道前后壁修补纠正阴道前后壁脱垂疗效相当[20]。该术式应用自体组织增强、修复盆底支持组织，避免了网片植入可能带来的侵蚀、暴露及性交痛等并发症，对性生活质量影响较小，同时可保留生育功能。手术入路现有经腹、经阴道及经腹腔镜等不同方式，经阴道骶韧带悬吊具有微创、安全、经济且术后恢复快等优势，是修复中盆腔器官脱垂的标准术式之一。

虽然Martins等[21]研究报道骶韧带可承受6.3 MPa的最大拉力，但随着时间推移，腹腔镜骶韧带悬吊术后远期复发率不断增加。在临床实践中，子宫脱垂常常合并子宫颈延长[9]，对于这类患者，术后延长的宫颈在阴道内可引起类似阴道穹隆或前后壁脱垂导致的阴道异物感，从而影响改善术后生活质量。通常对于子宫颈延长≥5 cm的患者，国外学者不主张行骶韧带悬吊术，国内学者多主张行HUS+子宫颈部分截除术[22-23]以改善术后生活质量、延长维持手术效果。而对于这类患者，笔者团队采取VHUS+改良曼氏手术取得良好疗效。曼氏手术全称为曼彻斯特手术(Manchester operation)，手术操作步骤包括宫颈部分截除、主韧带缩短及阴道前后壁修补，1888年由英国曼彻斯特的Donald医生最初报道，通过宫颈部分切除、阴道前后壁修补治疗子宫脱垂，其后术式由Fothergill 及Shaw改进，在手术中加入主韧带缩短，强化了主韧带的作用以加强盆底支持，最终演变为改良曼氏手术。主要适应证为POP-Q分期Ⅱ期以上伴子宫颈延长、无重度阴道前后壁膨出、无子宫病变要求保留子宫的年轻患者[14]，荟萃分析表明[24]曼氏手术的治愈率在93%～100%。20世纪50年代以来，由于诸如阴式子宫切除、骶棘韧带悬吊、子宫骶韧带悬吊及网片植入手术的出现，改良曼氏手术的应用逐渐减少，近年来已鲜有文献报道。VHUS与改良曼氏手术均经阴道入路完成，两者结合不需要另辟手术路径，利于节省手术时间减少麻醉风险、降低术中出血机会，在保留VHUS优势基础上，加入宫颈部分截除，有利于减轻术后宫颈延长导致的阴道异物感，利用主韧带缩短加强盆底组织支撑，有助于延长VHUS手术效果的维持时间，增加阴道前后壁修补，可同时修复二水平缺陷及前后壁脱垂，并降低术后阴道前后壁脱垂复发率。本研究中两组患者年龄分别为(39.67±4.27)岁及(40.80±3.21)岁，术后观察组与对照组PFIQ-7、PFDI-20评分均较术前明显改善，两组相比较，VHUS联合改良曼氏手术组PFIQ-7、PFDI-20评分改善更为显著，差异有统计学意义。在性生活质量方面，观察组有6例、对照组有10例患者术后拒绝性生活，故未能统计PISQ-12评分，完成问卷的62例患者(观察组有32例，对照组有30例)术后性生活质量均较术前改善，且VHUS联合改良曼氏手术组优势明显。

随访期内对照组复发4例，复发率高于观察组(10%vs7.89%，P>0.05)，考虑原因在于观察组两侧骶韧带缩短固定于阴道顶端，使阴道顶端增加一个着力点，在阴道纵轴上与主韧带缩短所产生拉力形成合力，从而加强修复第一水平的作用。另外，在阴道前后壁修补时分层缝合，强调加固缝合阴道膀胱筋膜及阴道直肠筋膜，在修复子宫阴道支持结构的顶端水平的同时，得以同时加强盆腔的前、中、后三方面支撑结构，从而降低术后阴道前后壁脱垂复发率。

总而言之，治疗子宫脱垂手术方式多样，重度子宫脱垂多存在多腔室、多水平缺陷，应依据患者情况选择合理的手术方式[14]。目前所见文献报道，治疗子宫脱垂手术以单一术式多见，本研究中采取经阴道HUS联合改良曼氏手术，可以整合利用两种术式的优势，达到优势互补，应用自身组织进行盆底组织修复重建，恢复盆腔器官正常解剖位置，短期内改善生活状态及性生活质量疗效显著，优于单纯改良曼氏术式，但这一结论仍需开展大样本量、多中心随机对照研究加以印证。

利益相关声明：本文所有作者均声明不存在任何与本稿件相关的利益冲突。

作者贡献说明：王琪设计研究方案，搜集和分析数据，并完成论文初稿；林超琴项目的构思者及负责人，作为主要手术医师负责完成手术；李迎、陈贤璟负责参与手术；徐颖负责参与手术，并完成最终版本修订。全体作者都阅读并同意最终的文本。