前列腺增生术后膀胱痉挛危险因素及预测模型构建*

郑金华, 陈烈钳, 陈景宇, 谢进东

惠州市第一人民医院泌尿外科(广东惠州 516000)

前列腺增生多发于中老年男性人群，发病风险与年龄呈正相关，60岁以上男性发病率高达50%以上[1]。该病可引起泌尿系统感染、尿潴留等，影响生活质量，临床以尿道行前列腺电切术治疗为主。但术后存在一定并发症如出血、膀胱痉挛等，其中膀胱痉挛为前列腺增生术后常见的并发症之一，可引起尿道及耻骨上区剧烈疼痛，增加患者术后痛苦，且可能诱发手术部位出血，增加护理难度，影响术后康复效果[2-3]。既往研究表明[4]，前列腺增生术后膀胱痉挛发生率在20%以上。前列腺增生术后膀胱痉挛发生的主要表现为膀胱平滑肌无抑制性收缩反应。报道指出[5]，术后疼痛、精神紧张、膀胱冲洗液剂量较大等多种因素均可诱发术后膀胱痉挛。目前有关前列腺增生患者术后膀胱痉挛的影响因素研究较多，而如何实现个体化预测仍为临床难题。本研究基于影响前列腺增生术后膀胱痉挛的危险因素建立列线图预测模型，以期为降低术后膀胱痉挛发生率，改善患者生活质量提供一定指导价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年5月至2020年8月，选取我院收治的前列腺增生并行汽化电切术的患者246例，纳入标准：(1)前列腺增生符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》[6]诊断标准，均行经尿道前列腺电切术(TURP)治疗；(2)术后生命体征无异常；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)有盆腔手术史；(2)膀胱内有肿瘤、结石等；(3)合并其他严重器质性疾病或生殖系统其他严重疾病；(4)合并精神性疾病、意识障碍。

本研究已获惠州市第一人民医院医学伦理委员会审查批准(编号：2021130)

1.2 调查工具及相关定义 (1)一般资料调查表：研究人员通过查询文献、咨询专家等方式确定调查表内容，即患者年龄、受教育程度、病史、前列腺增生程度、家庭年收入水平、术前焦虑、不稳定膀胱、切除前列腺体积、手术时间、冲洗液温度、尿管气囊注水量、引流管堵塞术后便秘、膀胱出血等。(2)国际前列腺症状评分表(International Prostate Symptom Score，IPSS)[7]：采用IPSS评分评价前列腺增生程度，包括7个排尿症状相关问题，每个问题0～5分6级评定，分值越高表明该症状越严重，总分范围为0～35分，1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。(3)焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety，SAS)[8]：SAS分值在50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。

1.3 调查方法 由经过专门训练的研究人员收集前列腺增生手术患者临床资料，为确保数据准确无误，数据录入时由双人核对。术后膀胱痉挛评定参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》[6]，出现阵发性耻骨上疼痛、尿频、尿痛等症状。

2 结果

2.1 前列腺增生术后膀胱痉挛发生情况及单因素分析 246例前列腺增生手术患者术后膀胱痉挛69例，发生率为28.05%(69/246)。单因素分析结果显示，痉挛组重度前列腺增生、术前焦虑、不稳定膀胱、冲洗液温度<34℃、冲洗液速度<60或>80滴/min、尿管气囊注水量40 mL、引流管堵塞占比均高于非痉挛组(P<0.05)。见表1。

表1 前列腺增生术后膀胱痉挛发生风险单因素分析 例(%)

2.2 前列腺增生术后膀胱痉挛发生的多因素logistic回归分析 以单因素分析有意义的变量作为自变量，是否发生术后膀胱痉挛为因变量，赋值情况见表2。多因素logistic回归分析结果显示，术前焦虑、冲洗液温度<34℃、冲洗液速度<60或>80滴/min、尿管气囊注水量40 mL、引流管堵塞是前列腺增生术后膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 因变量赋值

表3 前列腺增生术后膀胱痉挛发生的多因素logistic回归分析

2.3 预测前列腺增生术后膀胱痉挛发生的列线图模型建立 基于影响术后膀胱痉挛的危险因素建立列线图预测模型(图1)，各因素对术后膀胱痉挛的影响程度以分值形式呈现，各因素端点做垂线与Points交点处即为该指标对应的分值，各因素分值对应Total points坐标总分，于总分处做垂线，相交于预测概率坐标上的值即为该例患者术后膀胱痉挛发生的预测值。本研究列线图显示，术前焦虑为77.5分，冲洗液温度<34℃为75分，冲洗液速度<60或>80滴/min为90分，尿管气囊注水量40 mL为81分，引流管堵塞为100分。

图1 预测前列腺增生术后膀胱痉挛发生的列线图模型

2.4 预测前列腺增生术后膀胱痉挛发生的列线图模型验证 采用Bootstrap法重复抽样100次对预测术后膀胱痉挛的列线图模型进行内部验证，结果显示列线图模型的校准曲线(图2)预测值与实际值基本一致，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验2=2.462，P=0.963。应用ROC曲线下面积评估列线图模型预术后膀胱痉挛的区分度，ROC曲线下面积为0.848(95CI：0.791～0.904)。见图3。提示列线图模型预测前列腺增生术后膀胱痉挛具有良好的精准度与区分度。

图2 预测术后膀胱痉挛的校准曲线

图3 预测术后膀胱痉挛的ROC曲线

3 讨论

膀胱痉挛即膀胱平滑肌或括约肌痉挛性收缩，可导致患者耐受性下降，创面愈合时间延长，严重者甚至会引起出血、漏尿等症状，增加患者术后痛苦[9]。目前有关前列腺增生术后膀胱痉挛发生的机制上不明确，但认为与温度、压力等刺激膀胱三角区黏膜有关[10]。既往研究表明[11]，前列腺增生术后膀胱痉挛的发生与引流管堵塞、精神因素、冲洗液等多种因素相关。本研究结果显示，前列腺增生手术患者术后膀胱痉发生率为28.05%，与李杰等[12]报道的31.65%相比较低，高于张姝等[13]报道的21.30%。可知前列腺增生手术患者术后膀胱痉发生率较高，因此，个体化预测术后膀胱痉挛的发生，制定针对性预防措施，对于改善前列腺增生手术患者生活质量具有重要临床意义。

列线图模型可将logistic回归分析筛选出的危险因素以分值形式呈现在列线图横轴，医护人员可直观看到各个危险因素对不良事件的贡献度，从而实现对不良事件的个性化预测。本研究基于影响前列腺手术患者术后膀胱痉挛的独立危险因素术前焦虑、冲洗液温度<34℃、冲洗液速度<60或>80滴/min、尿管气囊注水量40 mL、引流管堵塞建立列线图预测模型，上述因素对术后膀胱痉挛的贡献度均以分值形式呈现。术前焦虑是影响术后膀胱痉挛发生的危险因素，列线图显示其可增加77.5分的影响权重。既往研究发现[14]，心理焦虑与膀胱痉挛发生率相关。多数前列腺增生患者在手术前对手术相关知识、疾病知识缺乏了解，焦虑、恐惧等情绪较严重。焦虑、恐惧等情绪可使交感神经张力下降，抑制逼尿肌作用减小，因此有升高膀胱痉挛发生的风险[15]。因此医护人员应做好患者心理辅导，消除患者不良情绪，使其以良好的心态接受手术。

膀胱冲洗过程中冲洗液的速度与温度尤为关键。冲洗液温度为<34℃、冲洗液速度<60或>80滴/min为术后膀胱痉挛的独立危险因素，且列线图显示分别增加75分、90分的影响权重。既往研究发现[15]，冲洗液温度过低，可引起患者低体温，诱发膀胱痉挛。因此，术中膀胱冲洗液应预先放置于恒温箱中加温，使温度达到34～36℃再使用，冲洗过程中检测患者膀胱状态。膀胱冲洗液以60～80滴/min注入为已经临床实践证实为适宜速度，若速度低于60滴/min则可能由于速度较慢导致冲洗效果不佳，并有可能引起引流不畅，使膀胱内压力升高，诱发膀胱痉挛[16]。当膀胱冲洗液速度较快(>80滴/min)时，则可影响平滑肌收缩，对逼尿肌产生刺激，同时会升高膀胱交感神经兴奋性，引起膀胱痉挛。

本研究显示，尿管气囊注水量40 mL为术后膀胱痉挛的独立危险因素，且列线图显示可增加81分的影响权重。本研究尿管气囊注水量分为20 mL与40 mL，研究显示[17]，尿管气囊注水量过大以刺激交感神经，从而诱发膀胱痉挛。气囊注水量升高使得膀胱颈及尿道内压力增加，进而刺激膀胱感觉神经，引起膀胱收缩。引流管堵塞为术后膀胱痉挛危险因素，且列线图显示可增加100分的影响权重。Wilde等[18]研究显示，引流管堵塞与膀胱痉挛发生相关，可升高导管相关尿路感染相关，并指出膀胱痉挛是导管相关尿路感染的早期预警。尿路感染可对会膀胱三角区产生炎症刺激，进而诱发膀胱痉挛。因此，护理人员应密切观察引流管通常情况，加强护理，确保引流通畅。

本研究对列线图模型的临床应用价值进行验证，列线图模型的校准曲线(图2)预测值与实际值基本一致，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验2=2.462，P=0.963，ROC曲线下面积为0.848(95%CI：0.791～0.904)。见图3。提示列线图模型预测前列腺增生术后膀胱痉挛精准度与区分度良好。

综上所述，基于影响前列腺增生术后膀胱痉挛的危险因素建立的列线图预测模型具有良好的预测准确度与区分度，可为预防前列腺增生手术患者术后膀胱痉挛提供一定指导价值。但本研究为单中心研究，样本量较少，限于研究时间与资料收集，未对模型进行外部验证，因此有关前列腺增生术后膀胱痉挛的列线图预测模型的推广性还有待大样本、多中心研究做进一步验证。

利益相关声明：文章所有作者共同认可文章无利益冲突。

作者贡献说明：郑金华提出课题研究、设计、统筹安排等；陈烈钳调查问卷、统计、分析等；陈景宇理论指导、统计、分析等；谢进东理论指导、基金支持、论文修改等。