2018—2020 年四川遂宁市中心医院细菌耐药性监测

黎 昆，王 芬，王 洁，李 龙，刘红萍，王明霞，刘家瑞

细菌耐药已成为全球医疗领域中最受关注的问题之一，抗菌药物的广泛以及不合理使用，使得细菌耐药日益严重。为了解遂宁市中心医院常见临床分离细菌的耐药现状，对临床经验用药以及合理选择抗菌药物提供参考依据，现将2018—2020 年本院细菌耐药监测情况报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集遂宁市中心医院2018 年1 月1日—2020 年12 月31 日临床送检分离菌株（剔除同一患者分离的重复菌株，剔除非无菌体液标本分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌）。所有标本均按照《全国临床检验操作规程》第4 版进行分离，使用法国生物梅里埃VITEK 2-Compact全自动微生物鉴定系统及其配套的鉴定药敏卡[GN、GN-13、GP、GP-67 进行细菌鉴定及最低抑菌浓度（MIC）测定]。另外，基于全国细菌耐药监测网统一技术方案的补充试验。

1.1.2 培养基 药物敏感性试验培养基为Mueller-Hinton（MH）琼脂平板，流感嗜血杆菌使用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR0158 营养补充剂，链球菌使用含5%脱纤维羊血的琼脂，上述培养基均为广州迪景公司产品。

1.1.3 抗菌药物纸片和E 试验条 氨苄西林、美罗培南、青霉素、头孢唑林、头孢他啶、克林霉素、红霉素、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氨曲南、阿米卡星、头孢他啶-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑、头孢哌酮-舒巴坦纸片和青霉素、左氧氟沙星、万古霉素E 试验条均为温州康泰生物公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照2020 年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[1]，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 或纸片扩散法进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922；金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（肉汤微量稀释法）；铜绿假单胞菌ATCC 27853；粪肠球菌ATCC 29212；肺炎链球菌ATCC 49619；流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 β 内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌以及青霉素 MIC≤0.12 mg/L 或抑菌圈直径≥29 mm 的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的β 内酰胺酶。按CLSI 2020年版推荐的方法进行筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL 的菌株[1]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 采用青霉素E 试验条测定其MIC[1]。

1.3 结果判定和数据分析

按照CLSI 2020 年版标准判定药敏试验结果，结果采用WHONET 5.6 软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌及标本分布

2018—2020 年本院共收集临床非重复菌株10 942 株，其中革兰阴性菌8 132 株，占74.3%；革兰阳性菌2 810 株，占25.7%。呼吸道标本占57.7%（6 312/10 942），尿液为20.6%（2 254/10 942），血液为10.5%（1 148/10 942）。分离细菌前5 位分别为大肠埃希菌（23.7%）、克雷伯菌属（18.9%），金黄色葡萄球菌（11.8%）、铜绿假单胞菌（10.4%）和不动杆菌属（5.2%）。主要菌种分布见表1。

2.2 革兰阳性菌药敏结果

2.2.1 葡萄球菌属 2018—2020 年共分离金黄色葡萄球菌1 289 株，凝固酶阴性葡萄球菌215 株，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为35.1%和80.5%。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。克林霉素诱导性耐药试验（D 试验）在金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中发生率分别为27.0%（348/1 289）和27.4%（59/215）。见表2。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2 肠球菌属 2018—2020 年共分离肠球菌504 株，粪肠球菌249 株（49.4%），屎肠球菌255株（50.6%）。药敏结果显示屎肠球菌对大多数测试药物耐药率高于粪肠球菌。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的肠球菌。见表3。

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.3 链球菌属 2018—2020 年共分离肺炎链球菌355 株，均为非脑脊液分离株，成人和儿童组分别占41.4%（147 株）和58.6%（208 株）。肺炎链球菌中青霉素耐药（PRSP）占4.5%、青霉素中介（PISP）占3.7%、青霉素敏感（PSSP）占91.8%。儿童组肺炎链球菌中PRSP 占4.8%、PISP占1.4%、PSSP 占93.8%，成人组中分别占4.1%、6.8%、89.1%。儿童和成人分离的菌株对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均较高，未分离出万古霉素和利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。药敏结果见表4。自血液或脑脊液等其他无菌体液的α 溶血链球菌共分离出120 株，β 溶血链球菌中A、B、C 各组分别为10、71、2 株。各组β 溶血链球菌对青霉素和头孢噻肟100% 敏感；草绿色链球菌中有5.0%的菌株对青霉素耐药，3.4%菌株对头孢噻肟耐药。见表5。

表4 分离自儿童和成人的肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of the S.pneumoniae strains isolated from children and adults （%）

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.3 革兰阴性菌药敏试验

2.3.1 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 357 株流感嗜血杆菌（β 内酰胺酶阳性率为53.1%）中成人和儿童组分别占10.6%（38 株）和89.4%（319 株），均分离自呼吸道标本，对头孢噻肟、美罗培南和左氧氟沙星敏感率为100%。卡他莫拉菌61 株（β内酰胺酶阳性率为76.9%）中成人和儿童组分别占62.3%（38 株）和37.7%（23 株）。见表6。

表6 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.2 肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌超广谱β 内酰胺酶（ESBL）的检出率分别为55.5%、15.2%。产ESBL 菌株对多数抗菌药物耐药率高于非产ESBL 菌株；大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南耐药率仅为0.8%；克雷伯菌属和阴沟肠杆菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为2.8%、2.9%和7.3%、7.7%；沙雷菌属和枸橼酸杆菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为1.4%、1.8%和3.3%、4.4%。见表7。

表7 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacterales isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 1 139 株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为12.3%和11.8%。572 株不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为58.3%和56.5%。255 株嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率分别为16.5%和9.3%。见表8。

表8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of nonfermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8（续）Table 8（continued） （%）

3 讨论

本组资料显示，2018—2020 年本院临床分离菌中革兰阴性菌占比大于革兰阳性菌，与全国细菌耐药监测网[2]结果基本一致，亦以革兰阴性菌为主，检出率排名前5 位的细菌中革兰阴性菌占了4 席。住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占94.6%（10 347/10 942）和5.4%（595/10 942），其中门急诊患者分离菌株远低于胡付品等[3]报道的13.5%，这提示我院门急诊医师未养成细菌培养标本送检习惯以及医院有关标本送检率的宣教力度不够。尿液和血液标本所占比率与刘艳君等[4]的报道相似（20.6%比18.9%，10.5%比10.5%），而呼吸道标本所占比率更高（57.7%比31.1%）。

本组资料显示，葡萄球菌中MRSA 检出率由2018 年的35.6%下降至2020 年的31.8%，但高于2019 年全国细菌耐药监测网的30.2%[2]。MRSA 检出率下降的原因，可能与医院感染预防和控制的有效管理措施有关；MRCNS 检出率80.5%略高于2019 年全国细菌耐药监测网的监测结果[2]。对耐甲氧西林葡萄球菌感染的重症患者来说，利奈唑胺和万古霉素依然是抗MRSA 感染的首选药物。我院的MRSA 分离菌株主要来源于骨科、皮肤科、小儿外科等。MRSA 耐药性高、致病力强，引起全身感染病死率高，需要医院重点监测。肠球菌属的分离率近年来逐渐升高，与全国耐药监测报告几乎一致[2]。屎肠球菌对所监测的多数抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌，但四环素的耐药率低于粪肠球菌，与杨青等[5]的报道一致。

355 株肺炎链球菌均为非脑脊液分离株，成人组和儿童组分别占41.4%和58.6%。其中青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）占8.2%，PNSP 菌株中成人组检出率高于儿童组（10.9%比6.2%），与郭素芳等[6]报道不一致。肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要致病菌，青霉素一度成为肺炎链球菌感染的首选药物，但近年世界各地报道肺炎链球菌对青霉素的耐药率不断升高[7]。本组资料显示，非脑脊液分离株对青霉素的敏感率为95.5%，仍保持较高敏感性。β 溶血链球菌对青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星等的敏感率较高，可作为经验用药的首选药物使用。

肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药的主要机制是产ESBL。本组资料中大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55.5%和15.2%。大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均高于40%，提示大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药性日益严重[8]。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感率。本院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率为1.8%，耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（CRPA 和CRAB）的检出率分别为12.3%和 58.3 %。这些CRE 菌株来自于本院的重症监护室、泌尿外科、康复科、呼吸内科。本院检出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率低于2019 年CHINET 报道的数据（2.0%、2.1%和26.8%、25.3%）[3]，也低于2019 年全国细菌耐药监测网报道的四川省大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率（1.6%和8.2%）[9]。这可能与本院重视碳青霉烯类抗菌药物合理使用，通过分级管理限制此类抗菌药物使用、严格掌握应用指征有关。据文献报道，碳青霉烯类的耐药基因可通过质粒在不同菌株中传播，对于耐药菌株的防控，防止耐药基因在抗菌药物选择压力下的筛选是主要措施[10]。因此医院感染管理部门对碳青霉烯类药物的限制使用监管并结合微生物部门的耐药监测对遏制CRE 增长有重要作用。本院肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物保持较高敏感性，但仍需重视。

本组资料显示不发酵糖革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主。铜绿假单胞菌除对氨曲南耐药率高于40%以外，对其他所测抗菌药物耐药率均低于20%。CRPA 的检出率为12.3%。鲍曼不动杆菌是本院革兰阴性杆菌中耐药性较为严重的细菌之一，除对头孢哌酮-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑外，对其他常用抗菌药物耐药率较高，对亚胺培南、美罗培南耐药率接近60%，与张辉等[11]2016 年报道该菌对亚胺培南和美罗培南耐药率65.8%和69.2%相似。文献报道鲍曼不动杆菌的主要耐药机制包括耐药酶的产生、基因突变、整合子基因扩散、外膜通透性降低及主动外排增加等[12]。这些耐药菌株很容易通过各种传播途径在医院各临床科室广为播散，给临床用药造成很大的压力。

综上所述，本院细菌耐药形势依然严峻，尤其需要密切关注CRE。为遏制细菌耐药，应继续作好细菌耐药性监测工作；密切关注本单位耐药监测趋势的变化，随时向医院报告耐药监测动态，有助于临床抗菌药物的科学管理和合理应用，提高抗感染治疗水平和病患治愈率。