两孔腹腔镜胃癌根治术的临床安全性及可行性研究

郑孝榕，马玉滨，燕 速

(1.青海大学研究生院，青海 西宁，810001；2.青海大学附属医院胃肠外科)

1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术，此后，腹腔镜技术开始逐步应用于早期胃癌的外科治疗，日本JCOG0912[2]、韩国KLASS-01[3]的研究结果显示，对于早期胃癌，腹腔镜下远端胃癌根治术是标准的治疗选择之一。日本JLSSG-0901[4]、韩国KLASS-02[5]及中国CLASS-01[6]的研究结果显示，由专业外科医生实施腹腔镜胃癌根治术治疗局部进展期胃癌，并不增加主要的手术并发症。传统多孔腹腔镜手术(conventional multiport laparoscopic surgery，CMLS)多采用5孔法，而单孔腹腔镜手术是经脐单切口置入单孔操作平台，通过平台上的多通道置入腹腔镜及手术器械完成手术。此技术具有术后瘢痕小、疼痛较轻的特点，多用于胆囊手术及妇科手术[7-12]。两孔(single-port with one trocar，SPOT)腹腔镜手术是在经脐部单切口的基础上于左上腹增加一个操作孔，术后可通过此操作孔放置引流管，SPOT术式在国内首次报道。本文对符合入组标准的237例胃癌患者的围手术期参数进行对照研究，分析SPOT腹腔镜胃癌根治术的临床安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2015年10月至2020年12月单中心连续为400例患者行腹腔镜胃癌根治术的临床资料，将符合研究标准的237例患者纳入本研究，其中男178例，女59例。依据手术方式分为CMLS组(n=121)与SPOT组(n=116)。患者及其家属均签署知情同意书。手术均由同一手术小组完成。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前均胃镜及病理活检确诊为胃腺癌；(2)术前胸部X线片、腹部超声及腹部CT等检查排除肝、肺、腹腔等远处转移；(3)行腹腔镜胃癌根治术，术后病理学诊断均为R0切除；(4)临床资料完整；(5)无心肺、免疫或血液系统疾病。排除标准：(1)T4b期肿瘤、术前有融合淋巴结或M1；(2)因术前合并症，如胃出血、穿孔行急诊手术；(3)术中行姑息治疗或中转开腹；(4)术前行新辅助化疗；(5)临床资料不全。

1.3 手术操作方法及术后处理 术前根据患者意愿，自愿选择SPOT腹腔镜或传统腹腔镜手术，并签署手术同意书。胃切除范围及淋巴结清扫范围均参照《日本胃癌治疗指南第五版》的规定执行[13]。两组穿刺孔布局见图1、图2，患者取仰卧分腿位，见图3。CMLS组术者站位：主刀立于患者左侧或两腿之间，一助立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间或右侧。SPOT组术者站位：主刀立于患者两腿之间，扶镜手立于患者右侧。见图4、图5。

图1 CMLS穿刺孔布局 图2 SPOT穿刺孔布局

图3 患者人字分腿位 图4 CMLS术者站位

图5 SPOT腹腔镜胃癌根治术站位

1.4 观察指标 患者基线资料包括性别、年龄、体重指数、肿瘤部位、肿瘤长短径、pT分期、pN分期、pTNM分期；术中参数包括手术时间、淋巴结清扫时间、消化道重建时间、消化道重建方式、术中出血量；术后病理参数包括淋巴结获取总数、淋巴结阳性数、肿瘤切缘;术后患者恢复情况包括实验室检验指标、术后下床时间、术后排气时间、术后进流质饮食时间、引流管拔除时间、术后住院时间及术后第1天、第3天、第5天疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；并发症包括吻合口漏(统计Clavien-Dindo Ⅱ级及Ⅲ级[14]的患者)、切口相关并发症等。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 237例患者中男178例(75.11%)，女59例(24.89%)，男女比例为3.02∶1，平均(57.24±10.29)岁。两组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤部位、肿瘤长短径、pTNM分期差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 两组术中指标的比较 两组手术时间、淋巴结获取总数、淋巴结阳性数、肿瘤切缘差异无统计学意义(P>0.05)，两组淋巴结清扫时间、消化道重建时间、术中出血量差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表3 两组患者手术根治性指标的比较

2.3 两组术后恢复情况的比较 两组术后下床时间、术后排气时间、引流管拔除时间及术后第1天、第3天、第5天疼痛VAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后进食时间、术后住院时间、术后实验室检验指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4、表5。两组吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、肺部感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；切口相关并发症差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表4 两组患者术后恢复情况的比较

表6 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

事实上，腹腔镜应用于胃癌外科是一项开拓性工作，使得微创手术在胃癌外科成为可能，从而大大降低了手术创伤。大量文献报道[15-16]认为，腹腔镜胃癌根治术在美容方面及加速康复外科方面均较开放手术更具优势。世界上首例腹腔镜辅助胃癌手术采用的是六孔法，其中一个孔用于悬吊肝脏左叶。通常情况下，腹腔镜胃癌根治术会选择5孔或6孔法，在助手的配合下可顺利完成淋巴结清扫及消化道重建。单孔及减孔手术最早报道应用于胆囊切除术、阑尾切除术及妇科手术，因为此类手术操作相对简单，且无需消化道重建。而将单孔及减孔腹腔镜手术应用于胃癌外科罕有报道[17]，因为在单孔腹腔镜下，完成胃周淋巴结清扫、消化道重建非常困难，且存在器械间的“打架”问题，同轴效应非常明显。因此，部分外科医生尝试采用减孔腹腔镜来完成胃癌根治术，减孔腹腔镜实际上是减去了助手的两孔，而主刀在扶镜手的协助下，双人实现胃周淋巴结清扫及消化道重建，这种操作较单孔腹腔镜，避免了器械间的“打架”问题，克服了同轴效应。但争议随之而来，关于单孔、减孔腹腔镜在胃癌外科是否可行、是否增加手术难度、手术安全性及患者能否从中获益等问题一直困扰着外科医生。

本研究结果显示，SPOT法腹腔镜胃癌根治术的术中出血更少，且缩短了淋巴结清扫时间。当术者度过SPOT法腹腔镜胃癌根治术学习曲线后，随着技术熟练程度的提高，手术操作精细度会更高，此外，SPOT法是在扶镜手的帮助下，由主刀一人完成淋巴结清扫及消化道重建的全过程，主刀医生的左右手协调性明显优于双人操作的协调性，因为传统五孔法腹腔镜手术需要主刀医生与助手之间的团结协作来完成手术，需要团队的配合，对手术操作的协调性要求非常高。SPOT法腹腔镜手术无需助手的帮助，可独立完成手术，这是缩短手术时间的主要原因之一。此外，多孔腹腔镜胃癌根治术中由于助手不当的牵引与配合，很容易造成副损伤，如在牵引肠道时造成出血、穿孔甚至撕裂，助手对肝脏左叶的显露不当，会造成肝脏损伤等[18-19]。而SPOT法腹腔镜手术是由主刀一人独立完成手术，避免了由于团队配合不默契造成的副损伤，提高了手术效率。

此外，由于SPOT手术创伤小，出血少，术后患者在加速康复方面更具优势，正如本研究结果显示，SPOT组术后患者下床更早。由于SPOT手术经脐部有一小切口用于安装多通道穿刺器，并且可经该切口取出标本，完成空肠与空肠间的布朗吻合，给手术进程带来了便利。经脐切口由于腹壁层次少有脂肪组织及肌肉组织，切口的隐蔽性更佳，术后美容效果好，术后疼痛感更轻。左上腹的辅助孔既解决了单孔腹腔镜器械间的打架及同轴效应，术后又可用来放置引流管。而传统五孔法需要重新选取腹壁切口取出标本，既增加了手术时间，同时又增加了切口感染的风险;此外，术后疼痛感较SPOT明显，且美容效果不如经脐切口。在围手术期安全性方面，SPOT与CMLS差异无统计学意义。

笔者认为[15]，SPOT腹腔镜胃癌根治术在大的胃癌中心开展为宜，且在熟练掌握多孔腹腔镜胃癌根治术的基础上才能尝试开展SPOT，因为SPOT无需助手的协助，由主刀一人即可完成胃周淋巴结清扫及消化道重建，这样既节省了人员成本，又缩短了手术时间，提高了手术效率。但SPOT手术也存在一定争议，如缺少助手的参与，在没有团队的配合下，缺乏对青年医生的培养与锻炼。实际上，在开展此术式之前，强调要在熟练掌握多孔法腹腔镜胃癌根治术基础上尝试开展SPOT，即经过规范的多孔腹腔镜胃癌根治手术的培训后才能开展此术式。SPOT同样强调团队的配合及助手的培养，此术式更强调手术技能的规范化培训及手术的安全性。

本研究对开展SPOT提供了临床依据，但也存在一定的局限性，如回顾性研究方法学本身固有的缺陷，组间可比性较低，配对研究存在选择偏倚，回溯性数据的真实性与可靠性受到一定的质疑等。虽然存在方法学上的缺陷，但仍能为下一步深入研究SPOT的安全性与可行性提供前期参考。