单孔加一腹腔镜远端胃癌根治术应用于老年患者的初步探索

滕文浩，臧卫东，刘文居，姜键平，陈梅梅

(福建医科大学附属肿瘤医院，福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建 福州，350014)

胃癌是常见的恶性肿瘤，其发病率、死亡率分别居恶性肿瘤的第五位与第三位[1]，目前根治性手术切除仍是治疗胃癌最有效的方式。我国是胃癌的高发地区，其发病率随着患者年龄的增长而升高，现社会人口老龄化日趋严重，老年胃癌患者的外科治疗成为临床重要的组成部分。但老年患者器官功能减退、合并症多，增加了手术及并发症的发生风险[2-4]。因此，探索老年胃癌患者合适的手术方式显得更加重要。腹腔镜胃癌手术与开腹手术具有相当的安全性及远期预后，且更加微创、康复更快[5-8]。随着腔镜技术的发展与成熟，单孔等更加微创的术式逐步涌现，但因存在操作难度大、特殊器械依赖度高等原因[9-10]，限制了其临床应用。单孔加一腹腔镜手术(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)利用常规的操作器械，通过增加一个辅助操作孔，不但可减少单孔腹腔镜手术器械间的干扰，降低手术难度，而且能充分利用该孔道放置引流管，兼顾手术微创性与安全性[11]。目前，相关研究已证实，SILS+1治疗胃癌是安全、可行的[12-15]，但还未针对老年患者进行单独分析。为此，我们回顾性收集了本中心收治的胃癌患者，以探讨SILS+1腹腔镜手术对老年胃癌患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性队列研究方法。收集2017年12月至2021年10月福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科收治的胃癌患者。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)术后病理证实为胃腺癌；(3)术前无严重心脑血管基础疾病，且均行完全腹腔镜下根治性远端胃大部切除术；(4)临床资料完整。排除标准：术中探查发现腹腔广泛转移、远处脏器转移或行联合脏器切除。根据上述标准，共收集49例患者，其中SILS+1组21例，常规五孔腹腔镜手术组(常规组)28例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 手术均由同一高年资主任医师主刀完成，采用气管插管静脉与吸入复合全身麻醉，患者取仰卧位，右腿外展45°，似“才”字形。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手在患者两腿之间(图1)，术中操作者均不变换站位完成手术。常规组采用五孔法进行腹腔镜手术；SILS+1组则于脐周自然皱褶处取3～4 cm切口置入单孔装置设备，建立气腹并维持压力在12～15 mmHg，分别置入30°腹腔镜、无损伤抓钳、分离钳等普通腹腔镜操作器械，并于左腋前线肋下2 cm处做1.2 cm切口，穿刺12 mm Trocar(图2)，作为主操作孔。经腹腔探查后，均按标准完成D2淋巴结清扫[16]，于幽门下约2 cm处离断十二指肠，距肿瘤近端5 cm以上离断远端胃，并使用45 mm或60 mm的直线切割闭合器完成全腔镜下Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y吻合重建(图3～图9)。

图1 手术站位示意图 图2 绕脐切口置入单孔设备，左上 图3 结扎胃网膜左血管，清扫 腹加一辅助孔 4sb组淋巴结

图4 结扎胃网膜右血管，清扫6组 图5 结扎胃右血管 图6 显露门静脉左侧壁，清扫 淋巴结 12a组淋巴结

图7 结扎胃左血管，清扫7、8a、 图8 完成消化道重建 图9 术后腹部切口情况 9组淋巴结

1.3 观察指标 (1)围手术期指标：包括术中指标(手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、淋巴结清扫数量、重建方式、总切口长度)及术后指标(首次下床时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后白细胞计数、疼痛评分、术后镇痛药物使用情况、术后住院时间)。其中，总切口长度为取标本切口长度与所有Trocar孔的总和；术后疼痛评分采用视觉疼痛评分法进行评估。(2)并发症情况：采用门诊或电话方式进行随访，了解术后30 d内并发症发生情况，并按照Clavien-Dindo分级[17]进行评估。

2 结 果

2.1 术中情况的比较 两组均顺利完成完全腹腔镜手术，无中转开腹及术中死亡病例，其中SILS+1组1例术中增加一个操作孔完成手术。两组出血量、肿瘤最大径、清扫淋巴结数量及重建方式差异均无统计学意义(P>0.05);SILS+1组手术时间、总切口长度更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.2 术后情况的比较 两组首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)；SILS+1组首次下床活动时间更早，术后前3 d疼痛评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，且SILS+1组患者术后均未额外使用镇痛药物；见表3。

表3 两组患者术后情况的比较

续表3

2.3 术后并发症的比较 两组均无术后死亡病例。SILS+1组术后出现3例并发症，发生率为14.3%，常规组发生4例(14.3%)，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。常规组中1例吻合口漏患者，在内镜干预后治愈(Clavien-Dindo分级Ⅲ级)，其余并发症均经药物等对症处理后好转，采用Clavien-Dindo分级进行评估，两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

1969年Clifford Wheeless报道了第一例经脐单孔腹腔镜下输卵管结扎术，开启了单孔手术的大门。然而，由于存在器械间干扰、手术视野差、操作难度大等因素，直至2011年Omori等才首次报道将单孔腹腔镜技术应用于胃部手术[18]，但至今普及度仍不高。近年，相关学者发现通过增加一个手术孔道，将术者最活跃的主操作孔从单孔设备中独立出来，可有效降低手术操作难度，便于临床推广[19]。本研究结果显示，该术式应用于老年胃癌患者也是安全、可行的。

肺部感染是胃癌手术后常见并发症之一[20]。研究表明，高龄是胃癌手术后出现肺部感染的独立危险因素[21]。老年患者生理功能、储备能力均较前下降，容易出现膈肌萎缩，呼吸力量减弱，支气管纤毛运动低下等，导致痰液清除能力下降；而且患者多伴随其他脏器功能减退，加之受切口疼痛等诸多因素影响，术后更容易出现呼吸道感染。一项270例胃癌患者的回顾性研究显示，70岁以上患者的肺炎发生率高达17.8%，而80岁以上更是达到了26%，为老年胃癌患者术后发生率最高的并发症类型[22]。此外，胃癌手术后肺部感染可导致病死率明显升高[23]，因此，临床上需要更加关注老年胃癌患者肺部感染的预防。针对该部分患者，本中心主要采用以下方式处理：(1)戒烟2周以上：老年人多吸烟史较长，且容易合并慢性呼吸系统疾病，因此对术前戒烟需要更加严格。(2)肺部功能及体力锻炼：术前通过吹气球、使用呼吸训练器、爬楼梯等措施可有效改善患者的肺部功能及体力状况，有助于降低术后肺部并发症的发生风险[24]，还可教导患者如何正确咳嗽，以便提高术后咳嗽的有效性及配合度。(3)药物对症处理：长期吸烟且合并慢性呼吸系统疾病的老年患者大多肺功能欠佳，术前可适当予以舒张支气管及化痰等药物，必要时可提前口服抗生素预防感染。(4)注重术中保暖：老年患者机体抵抗力差，术中消毒及手术过程中需注意肢体的保暖，包括调节手术室室温、使用暖风机等。(5)疼痛监控：术后常规进行疼痛评分，必要时加强镇痛治疗，以避免疼痛因素导致患者不敢下床活动及咳嗽。(6)不留置胃管：可提高患者舒适度，并有助于其配合正确的咳嗽排痰。(7)尽早下床活动：长期卧床可导致坠积性肺炎发生率升高，因此鼓励患者尽早下床活动；活动不便的患者，以床边活动为主或借助辅助器行走。(8)加强术后拍背咳嗽：老年患者咳嗽反应差，麻醉后气道分泌物多，应根据患者的恢复情况尽早干预、及时排痰。本研究结果显示，入组患者仅3例出现肺部感染，发生率为6.12%，低于相关文献报道[22,25]，表明围手术期的积极干预有助于减少术后肺炎的发生。本研究中两组并发症差异无统计学意义，证实了单孔加一术式在老年胃癌患者中应用的安全性。SILS+1组首次下床时间更早、术后前3 d疼痛评分更低，这些均利于降低术后肺部感染的发生率。此外，单孔加一手术后切口更短，可能利于减轻老年患者的心理负担，提高配合度。因此，SILS+1在某种意义上可能使老年患者获益更多。

手术时间是评价手术难易程度的重要指标。对于老年患者，由于组织疏松，腹壁松弛，长时间的腹腔镜手术容易发生皮下气肿、高碳酸血症等[26]，因此需尽量缩短手术时间。相关研究表明，单孔加一手术与常规腹腔镜手术操作时间相近，甚至更短[15,27]。但Kunisaki等[28]的一项回顾性研究显示，SILS+1组手术时间更长。分析该研究发现，共5名胃外科医生参与，其中4名常规腹腔镜胃切除术例数少于100例。因此，研究结果可能因术者手术经验不足而产生偏倚。本研究中，手术均由同一位经验丰富的外科医生完成，结果显示SILS+1组手术时间更短。笔者认为，在成熟的单孔加一手术中，术者更多是依赖自身的调整，而非通过助手频繁的变换位置进行操作，这可能利于缩短因相互调整配合导致的等待时间[29]。此外，与其他报道[13]不同，本研究将增加的孔道放置在患者左上腹而非右侧，将术者活动最频繁的操作孔从单孔设备中独立出来，最大限度地减少了单孔设备器械间的相互干扰，降低了手术难度，这也有助于缩短手术时间。

淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的重点与难点。本研究结果显示，SILS+1组淋巴结清扫数量与常规组相比差异无统计学意义，表明该术式可达到与常规腹腔镜手术相当的根治效果。Kunisaki等[28]报道了一项关于单孔加一与常规五孔腹腔镜胃癌手术的倾向性匹配队列研究，随访59.5个月，结果显示，两组均无局部复发病例，虽然常规五孔腹腔镜组出现2例死亡患者，但均与胃癌无关，两组5年总生存率、5年无病生存率差异无统计学意义，进一步肯定了SILS+1治疗远端胃癌的远期肿瘤疗效。本研究为回顾性分析且样本量少，收集的数据可能存在一定偏倚，因此，仍需更多大样本的前瞻性研究进一步论证。

综上所述，对于经验丰富的腹腔镜外科医生，单孔加一技术治疗老年远端胃癌患者是安全、可行的。此外，单孔加一手术具有手术时间短、疼痛轻等优点，可能更利于老年患者的术后康复，值得临床推广。