2019—2020年医院主要细菌构成和耐药情况分析

赵剑锋，王世恒，陈莉

随着人类社会的不断进步和发展，抗菌药物在更广泛的范围内被大量使用，随之而来的是细菌耐药现象的加重，需引起人们的高度重视。近年来全球细菌耐药问题已成为严重的公共卫生问题[1]。多重耐药菌株(MDR)、广泛耐药菌株(XDR)及全耐药菌株(PDR)在医疗机构检出率的明显升高及其加速传播给医疗机构感染防控以及临床治疗带来了极大的挑战[2]。随着医疗机构细菌耐药问题的日益突出，为了更好地了解南京市江宁医院(以下简称本院)主要致病菌的分布和耐药趋势，促进医院抗菌药物的合理使用，本研究旨在分析2019—2020年本院主要细菌构成和耐药情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 细菌来源 选取2019—2020年本院住院患者10 838份阳性临床标本，标本来源于呼吸道、中段尿、分泌物、血液、脓液、粪便、白带、胸腹腔积液、脑脊液等，剔除同一标本分离的重复菌株(血液和脑脊液标本除外)和污染菌及真菌、支原体、分枝杆菌等非监测需要菌，共检出病原菌9 602株。

1.2 药敏试验和结果判断 采用法国梅里埃全自动细菌鉴定仪VITEK2 Compact全自动细菌培养鉴定仪及配套试剂盒进行细菌鉴定，药敏试验判断标准按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)中M100-28的标准执行[3]。

1.3 统计学方法 将2019—2020年标本监测细菌数据采用WHONET 5.6软件和EXCEL 2016软件进行数据处理和分析。

2 结 果

2.1 细菌标本类型分布 2019—2020年本院收集的10 838份阳性标本中，呼吸道标本(痰、支气管镜盥洗液)最多，为4 266份(39.4%)，其次为中段尿标本3 658份(33.8%)、分泌物标本1 358份(12.5%)、血标本615份(5.7%)、脓液标本394份(3.6%)，其他标本547份(5.0%)。

2.2 主要病原菌的分布 2019—2020年需监测的病原菌9 602株，其中革兰阴性菌7 490株(78.0%)，革兰阳性菌2 112株(22.0%)，主要细菌依次为大肠埃希菌1 900株(19.8%)、肺炎克雷伯菌1 669株(17.4%)、铜绿假单胞菌1 640株(17.1%)、金黄色葡萄球菌697株(7.3%)、鲍曼不动杆菌678株(7.1%)，见表1。

表1 2019—2020本院主要病原菌分布情况 [株(%)]

2.3 耐药菌检出情况 2019—2020年本院细菌药敏结果显示主要监测菌耐药情况如下：金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为31.3%，大肠埃希菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌检出率为24.0%，铜绿假单胞菌中耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CR-PA)检出率为47.2%，肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KP)检出率为36.0%，鲍曼不动杆菌中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)检出率为59.9%。2020年本院产ESBL的大肠埃希菌、CR-PA、CR-KP的检出率较2019年明显升高，提示本院监测菌的耐药趋势上升，见表2。

表2 2019—2020本院耐药菌检出情况 [株(%)]

3 讨 论

本院2019—2020年检出的金黄色葡萄球菌主要来源于患者呼吸道标本和分泌物标本，金黄色葡萄球菌在检出标本中存在定植和污染的可能，在治疗前需要结合临床判断是否为致病菌。本院2019—2020年MRSA的检出率与CHINET 2019和CHINET 2020的数据[4-5]基本相同。从药敏结果来看，本院检出的金黄色葡萄球菌对糖肽类及利奈唑胺全敏感，与CHINET全国数据相符，同时对氟喹诺酮类、复方新诺明、四环素类、利福平、克林霉素也非常敏感，耐药率均低于20%。因此，对皮肤及软组织和骨、关节金黄色葡萄球菌感染可依据患者病情单用或联合使用抗菌药物治疗。对某些手术部位感染易引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者相关科室MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染[6]，但应严格控制用药时间。

本院2019—2020年检出的大肠埃希菌主要源于患者中段尿标本，其对替加环素、碳青霉烯类、β内酰胺类/含酶抑制剂、头霉素类、部分氨基糖苷类、第4代头孢菌素比较敏感，而对第3代头孢菌素和氟喹诺酮类药物耐药率均约为40%。本院2019—2020年产ESBLs的大肠埃希菌检出率为24%左右，ESBLs可以水解青霉素类、头孢菌素类及单环类等抗菌药物，但对替加环素、碳青霉烯类、β内酰胺类/含酶抑制剂、头霉素类(体外药敏有效而体内治疗可能无效)保持高度敏感。根据本院2019—2020年大肠埃希菌的药敏结果发现，经验性使用第3代头孢菌素和氟喹诺酮类药物抗感染治疗时应慎重用药，需依据患者病情并应及时根据用药后的评估及药敏结果调整治疗方案；大肠埃希菌对于第1、2代头孢菌素和氨基青霉素类(氨苄西林、阿莫西林)的耐药率高，不建议经验性用药，应根据药敏结果选用抗菌药物；大肠埃希菌对氨基糖苷类虽然高度敏感，但单用容易产生耐药，不建议单独用于耐药菌的治疗，应联合其他敏感抗菌药物使用。

本院2019—2020年检出的肺炎克雷伯菌主要源于呼吸道标本，其次源于中段尿标本，其药敏结果显示其对替加环素、部分碳青霉烯类(厄他培南)、头霉素类、部分氨基糖苷类较敏感，而对美罗培南、亚胺培南西司他丁、哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶及氟喹诺酮类等耐药率接近或超过40%，管控形式较为严峻。尤其是本院CR-KP检出率远高于CHINET2019和CHINET2020的全国数据[4-5]，说明本院碳青霉烯类药物在临床上可能存在过度使用现象。在治疗上，部分反复感染患者因为呼吸道、泌尿道等存在肺炎克雷伯菌长期定植，在抗感染治疗前应甄别其是否为致病菌。同时选用抗菌药物需要结合患者感染严重程度，及时根据用药后的评估及药敏结果调整治疗方案，必要时应考虑联合用药，其对第1、2代头孢菌素和氨基青霉素(氨苄西林、阿莫西林)耐药率高，不建议经验性用药；其对哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶及氟喹诺酮类等耐药率均接近或超过30%，因此经验性用药需慎重，应根据药敏结果选用。部分氨基糖苷类如阿米卡星等对肺炎克雷伯菌虽敏感，但单用容易耐药，不建议单独用于耐药菌的治疗，应联合其他敏感性抗菌药物使用。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染最常见的非发酵条件致病菌，对多种抗菌药物天然耐药[7]。2019—2020年本院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的主要源于患者呼吸道标本，根据药敏结果发现铜绿假单胞菌对于具有抗铜绿假单胞菌活性的部分第3、4代头孢菌素和氨基糖苷类及氟喹诺酮类仍保持一定敏感，如其对头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星等耐药率均较低，但其对含酶抑制剂的复合物如哌拉西林钠他唑巴坦的耐药率均为30%，且耐药程度有上升趋势，因此经验性治疗时应慎重选择，可依据患者病情严重程度来考虑是否单用或联合用药。此外，本院CR-PA检出率由2019年的41.0%升高至2020年的50.8%，应予以严格管控碳青霉烯类对铜绿假单胞菌的经验性使用，否则不利于临床治疗。因此，对于多重耐药铜绿假单胞菌感染需根据药敏结果选用，必要时需增加给药剂量和给药频次以及延长输注时间[8]。

本院2019—2020年CR-AB检出率明显高于CR-PA检出率，且以XDR和PDR菌株为主，除对替加环素、多黏菌素、部分氨基糖苷类比较敏感外，对其他抗菌药物的耐药程度均超过50%以上。但对哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢吡肟等敏感性波动较大，可能与住院人群和季节性因素相关，应结合个体药敏使用。如对于鲍曼不动杆菌的治疗应根据药敏结果并结合相关指南两联或者三联给药[9]，必要时可增加给药剂量和给药频次以及延长输注时间[8]，对于鲍曼不动杆菌肺部感染必要时可采用多黏菌素B呼吸道雾化吸入治疗[10]。另外需要特别注意的是，痰培养鲍曼不动杆菌需要结合临床症状甄别定植还是感染。导致耐药率不断上升的主要原因之一是抗菌药物不合理使用，包括无指征用药、超剂量用药、超适用人群用药、不合理的联合用药、过度用药等。

综上所述，本院2019—2020年总体耐药趋势逐年上升，尤其是耐碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌耐药率明显升高，需要多部门，如医院感染管理、质量控制、微生物实验室、药学、感染、护理、医务处等多学科、多部门合作，采取多种方式和措施来规范抗菌药物的合理应用。而临床药师依据各科室的耐药情况，对重点科室进行长期的细菌耐药监测，并结合重点科室抗菌药物的使用情况，提供合理化的给药建议，为严重感染的控制、抗菌药物的合理使用、预防新耐药菌的出现提供有力的帮助[11]。最终实现患者的个体化合理用药，促进医院抗菌药物的合理应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。