神经功能导向式个体化护理对高血压性脑出血术后病人神经功能、自理能力及生活质量的影响

李文亚，张满霞

高血压性脑出血为神经外科临床中常见的急危重症[1]，是由于脑细小血管管壁结构、脑血管内血流动力学的改变而引起颅内血管坏死，病变以及破裂而出血的脑血管疾病，可引发脑室积血、脑水肿和继发性癫痫等继发性损伤。在现代科技与治疗水平的不断进步下，高血压性脑出血的死亡与致残率虽有明显的大幅下降，却仍有多数病人出现不同程度且严重影响预后生活质量的神经功能障碍[2]。临床目前通常采取阿托伐他汀、补体抑制剂等药物、颅内血肿清除术、早期针灸等方式进行治疗[3]，减轻脑组织水肿与修复受伤神经元以促进神经功能的恢复。然而不同病人现存在血肿位置/体积、脑组织损伤程度不一等因素[4]，导致病人病情发展与康复效果存在较大差距，因此术后的专业护理对病人病情改善尤为重要。故本研究采取强调个体化的神经导向式护理，探讨其对高血压性脑出血术后病人神经功能、自理能力及生活质量的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年3月—2021年3月本院收治的108例高血压性脑出血病人作为研究对象，利用便利抽样将其分为对照组与观察组各54例。对照组中男33例，女21例；年龄29～78(60.11±12.49)岁；出血部位：基底节区出血20例，颞叶出血24例，额叶出血10例；出血量12～29(22.81±3.05)mL；居住地：乡镇19例，城市35例。观察组中男28例，女26例；年龄34～80(68.43±10.57)岁；出现部位：基底节区出血14例，颞叶出血21例，额叶出血19例；出血量10～26(19.20±5.13)mL；居住地：乡镇26例，城市28例。两组病人性别、年龄、出血部位及出血量等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床确诊并符合《各类脑血管病诊断要点》[5]中的高血压脑出血诊断标准；②出血量不超过30 mL；③均为首次发病；④不存在认知或可疑认知障碍；⑤病人自愿参与研究并签订知情同意书。排除标准：①其他出血性疾病；②脑外伤、抗凝药物或动静脉畸形引起的继发性脑出血；③肝肾功能异常；④无自主行为能力；⑤临床资料信息不全。

1.3 方法

1.3.1 对照组 应用大棉球蘸取生理盐水，每日定时为病人按照口唇、舌面等顺序擦拭，同时为避免压力性损伤等不良并发症现象，提供定时翻身与体位摆放、辅料、润肤剂等皮肤护理，并鼓励与指导病人进行早期功能锻炼。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施神经功能导向式个体化护理，具体操作如下。

1.3.2.1 成立干预小组 由统一参加神经功能导向式个体化护理专家讲座的专科主任医师、护士长、以及工作经历丰富的专科护理人员共同建立护理干预小组，经共同查阅国内外相关文献后与征询专家建议后，主任医师负责设计该护理思路与目标，并完善干预计划过程，每周以会议讨论模式展开针对性讨论；护士长协助主任医师完成相关工作，同事根据自身专业水平与经验提出相应意见和临床反馈；责任护士则收集病人一般临床资料。干预期间可及时根据护理过程中出现的问题再去适当调整，以确保护理质量。

1.3.2.2 神经功能恢复程度判定 为了针对不同病人的具体情况采取针对性的个体化护理，护理人员利用格拉斯哥昏迷指数与洼田饮水试验对其睁眼、肢体及语言3个方面进行评估，其中昏迷指数评估以15分为最高分值，<8分表示昏迷状态，9～11分说明已中度意识障碍，12～14则为轻度，详见表1。洼田饮水试验病人采取端坐位饮30 mL的温水，期间观察所需时间与呛咳次数，根据其表现分为5个不同等级，具体表现为优(1级)为一次性顺利将水咽下；良(2级)为在无呛咳的情况下分两次顺利咽下；中(3级)为一次性顺利咽下过程中出现呛咳反应；差(4级)为需2次以上的次数咽下，且伴有呛咳反应；极差(5级)为呛咳频率较高，无法一次性咽下。

表1 两组病人NIHSS评分比较 单位：分

表1 格拉斯哥评分量表

1.3.3 神经功能导向式个体化护理

1.3.3.1 吞咽功能障碍病人 于发病后第2天抬高床头至15°～30°，并帮助病人取健侧卧位，用注射器抽取适量温开水，以每日3次或4次规律从病人健侧口角缓缓注入，期间密切观察病人有无呛咳情况，若恢复自主吞咽能力即逐步增加喂水量，吞咽功能训练到一定程度后逐渐过渡至流食。

1.3.3.2 肢体瘫痪病人 用大鱼际与指腹由内至外、由上至下的顺序按摩病人四肢肌肉，每天2次，每次持续10～20 min，同时于病人发病3 d后血压平稳的前提下，以动作轻缓为原则被动展开小幅度范围的关节内收、外展、外旋、伸展等活动，每天2次，每次20～30 min。并在病人血压相对稳定且脑水肿消退等病情相对稳定时期，进行十字交叉、双腿、单腿的桥式等主动运动训练，急性期预防关节挛缩以保护关节功能，协助其采取站立和步态训练，训练次数与时间根据病人个体情况而定。

1.3.3.3 感官障碍病人 ①听觉：选取曲调柔和的音乐与新闻，每日3次分时间段为病人交替播放，让病人在多元声音的听觉体验下有效刺激神经功能；②视觉：每日定时进行开/关灯各1 min，反复交替5次，并用手电筒照射其瞳孔30 s。③触觉：与病人午睡及晚间入睡前用生理盐水为病人轻揉脸部，并用软毛刷轻轻刷其手/脚掌，时间不超过10 min。④嗅觉：每日将0.64 g香草精油溶入100 mL蒸馏水中，取10滴于纱布中放在距离病人头部10 cm左右的位置刺激，每次10 s。

1.4 观察指标 ①神经功能：采用由相关卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]对两组病人进行测评，该量表共包含15项评估项目，本研究选取其中意识水平、面瘫、肢体共济失调、构音障碍4项进行评比。评分范围0～42分，≤4分为轻度卒中；5～15分为中度卒中；15～20分为中-重度卒中；21～42为重度卒中，分值越低表示病人神经功能越好，反之则越差。②自理能力：选取共包含10项评定内容的日常生活能力量表(ADL)[7]，选取其中进食、穿衣、如厕与床椅转移4项进行评估，以100为分满分值，<20分表示病人日常生活需完全依赖他人；21～40分表示病人伴有重度功能障碍；41～60分说明病人有中度功能障碍，日常生活中需要他人帮助；>60分代表可自理基本生活。③生存质量：选取生命质量测定量表(QLQ-C30)[8]，该量表共有39个条目，本研究选取其中情绪功能、躯体功能、角色功能及认知功能4个维度对两组病人干预前后的生活质量进行比较，各项维度均以100分为满分制，分值越高说明病人生活质量越好。

2 结果

表2 两组病人ADL评分比较 单位：分

表3 两组病人QLQ-C30评分比较 单位：分

3 讨论

高血压性脑出血属于突发性脑实质非外伤性内出血的脑血管意外[9]，高血压、动脉硬化、动脉壁中层发育缺陷为引发该疾病的病因，其中高血压为脑出血最重要的独立危险因素。出血量、出血速度及出血部位的变化，可对病情发展的严重性产生密切影响，若水肿开始进一步扩大则导致脑室内积血、血肿周围缺血、脑积水以及局部血液的改变，将导致脑灌注的变化，进而导致病人神经功能的继发性损伤[10]。有关研究表明，脑实质内的血液快速积聚将增加人体局部压力并破坏正常解剖结构，且与出血后的数分钟至几小时内发生主要损伤，其中容积效应相关的机械损伤可引发氧化应激、细胞毒性、代谢亢进等不良预后结果[11]。

由于多数病人的出血部位均是颅内重要神经纤维束经过的位置，且除了因血肿直接压迫引起原发性周围脑组织损伤外，继发性的局部脑血流下降将引发脑水肿和缺血/缺氧，对病人脑干网状结构与下丘脑造成影响，进而出现神经肢体功能障碍、视野缺损等有可能威胁病人生命的症状[12]。故本研究采用格拉斯哥昏迷指数与洼田饮水试验对病人神经功能恢复程度与相关意识障碍进行判定后[13-14]，分别针对可影响神经功能恢复的吞咽功能障碍、肢体瘫痪与感官障碍病人进行神经功能导向式个体化护理。相关数据调查显示，以往常规护理模式往往主要关注治疗病人疾病本身，致使其仍存在复发风险较高、不同程度的运动感觉障碍、神经功能缺失等影响，其中吞咽功能障碍达到51%～73%的发生率，以假性球麻痹的功能性障碍最为常见，不利于病人病情改善[15]。同时考虑到高血压性脑出血病人均伴有较高的再次脑出血风险，症状也将更为严重，故控制血压为该疾病的二级预防基石。有研究表明，降低血压可减少高血压性脑出血的发生率，且复发风险与血压控制不佳伴有一定相关联系[16]。因此，本研究在成立专业护理小组后，通过中医针灸康复治疗取各穴位可疏通病人经络并祛除瘀血，有效帮助病人大脑边缘系统功能与脑干网状结构恢复，对促进脑神经元兴奋性具有明显效果[17]。经研究结果表明，干预后，观察组病人的神经功能明显优于对照组(P<0.05)；观察组病人的自理能力显著高于对照组(P<0.05)；观察组病人的生活质量高于对照组(P<0.05)。该结果表明，以上护理措施可有效刺激并强化病人脑干系统及结构的反射效应，重新产生神经闭环以重组大脑皮层结构，且光线刺激明显提升了病人中枢神经系统的张力，增加大脑皮层神经元的活动度同时促进中枢神经功能的恢复[18]。

综上所述，将神经功能导向式个体化护理应用于高血压性脑出血术后，可有效促进病人神经功能的恢复，提高病人自理行为能力的同时降低不良并发症发生率，提高病人生活质量。