住院病人跌倒管理中护士自我评价与真实世界跌倒事件的反思与启示

谢美莲，张志云，张立娟

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒于地面或比初始位置更低的平面，属于我国重点关注的护理不良事件之一[1-2]。2008年—2013年全国伤害监测系统数据显示[3]：医疗机构门急诊的跌倒例数占全部伤害类型的31.18%～36.12%。2015年最新的全国死因监测系统数据显示：跌倒已成为我国65岁及以上老年人伤害死亡的首要原因[4]。其中，住院病人由于环境、用药、意识状态的改变等诸多因素，成了跌倒事件发生的主要受害者，跌倒一旦发生可造成病人不同程度损伤，甚至死亡，从而延长病人住院时间、增加医疗费用、甚至导致医疗纠纷的发生[5-6]。因此，杜绝跌倒事件发生，保障病人安全，已成为医院管理者面临的一项重大课题。近些年我国医疗护理领域愈发关注跌倒相关研究，从评估到干预，从生理到心理，从前馈控制到不良事件管理，所取得的研究结果也在不断推动医疗机构跌倒管理的实践[7-12]。目前国内护理相关研究虽初显成效，然而由复旦大学JBI循证护理中心发布的《住院病人跌倒预防临床实践指南》中提到[5]：尽管医疗机构采取了一系列方法或干预策略，但是跌倒事件依然在医疗机构中持续发生着。以我院为例，近5年发生的跌倒事件数量并未随着体系、制度、路径的改变或提升而杜绝。因此，本研究将借助以往跌倒事件回顾性分析的基础上，通过临床一线护理人员执行者的角度去挖掘或分析现状背后的问题与困惑，为今后建立以传染病专科医院病人群体特点的跌倒管理体系奠定研究基础，也为同行医疗机构跌倒管理策略的不断完善与个性化提供思路与方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2019年7月1日—2019年8月31日选择在首都医科大学附属北京地坛医院开展现状调研，采用方便抽样选取研究期间所有在岗工作的注册护士为本次调查对象，纳入标准为：在院工作年限≥1年且为注册护士调研期间在岗工作；知情同意，自愿参与本次研究；排除标准为：不能配合完成此次研究者。最终共计342名护士参与了本次调研，其中女335人，男7人，文化程度为专科及以下者108人，本科及以上学历者为234人，所有参与调研者均进行知情同意签署。

1.2 研究工具

1.2.1 回顾性资料采集表格 为全面、系统收集以往跌倒信息资料，根据北京市护理质控中心不良事件填报数据资料，结合我院实际情况特设计简易资料采集表格，其内容除病人年龄、性别、住院日期等基本住院信息外，尚包括初次诊断、入院ADL评分、自理程度、护理级别以及与跌倒事件发生相关所有信息(跌倒事件发生前最近评分、意识情况、特殊用药、视力情况、有无跌倒史、事件发生时间与地点、事发时有无他人陪护等)。

1.2.2 护理人员关于跌倒工作自评的调查问卷 采用呼亚丽[6]编制的《住院病人跌倒预防之临床护士工作自评量表》进行本次调研。呼亚丽通过两轮德尔菲法建立了评价量表条目池，之后对山西省3所三级甲等医院350名护士进行了预调查，通过探索因子分析与区别度分析留下50个条目，最后对672名来自当地三级与二级医院的护士进行了正式调查，并进行了信效度分析。此量表包含涉及教育、病人环境安全、生活用具、医院内部管理、评估评价5 个领域；12个维度，共50个条目，采用Likert 5级评分法，总分为250分，分数越高显示护理人员对自身跌倒护理能力的评价水平较高。经临床验证评价显示，其内容效度为0.978 8，量表总的Cronbach′s α系数为0.950，重测信度为0.922，具有较好信效度，可以应用于本研究中。

1.3 资料收集 本研究中回顾性资料的收集基于医院内部电子病案系统与纸质病案相结合的方式开展，所有资料仅限于本研究使用。资料收集人员经过培训开展资料收集工作。现况调查部分采用网络问卷的形式发放，应用国内在线问卷平台制成电子版问卷链接到各病区护理管理者手机客户终端，通过链接邀请方便参与研究且符合纳入标准的护理人员作为被调查对象进行无记名问卷填写。网络问卷在设计上设置了必答等参数项目，以保证被调查的护理人员能有较好的依从性答完问卷内容。课题组对所有收集到的网络问卷用户名等相关信息进行核查及保密处理。

2 结果

2.1 研究对象基本资料 本次参与调查的342名护士,全部来自于北京市某三级医院，涉及内科、外科、妇产、儿科、感染等住院系统科室，年龄(30.76±5.81)岁，年龄20～51岁。342名护理人员的性别、学历、工作年限、职称、人事编制、岗位分布状态等如表1所示。

表1 342名护理人员基本资料分布情况

2.2 2014年—2019年跌倒事件特征分布情况 在过去的5年间，我院共计发生41例病人跌倒事件，其中男27例(65.85%)，女14例(34.15%)，41例病人年龄29～86(63.10±15.69)岁，ADL评分≥60分者30例，事件发生前的最近跌倒风险评分显示无风险者6例，轻度风险者30例，中度风险者5例，病人有无意识、视力障碍及有无陪护等情况详见表2。

表2 41例跌倒病人基本资料分布情况

2.3 护理人员自我评价成绩结果 342名护理人员自我评价得分为(242.06±16.21)分，评定自己对于问卷中涉及的所有跌倒管理执行方面全部做到的护士为169人，分数在200～249分的护士为166人，分数在150～199分的护士为6人，分数低于150分的护士1人。评价问卷中的12个维度平均得分情况如图1。经统计学分析显示：不同人事编制的护士对陪侍人的宣教方面、不同岗位护士对跌倒标识的管理能力、不同学历护士对病人提供生活用具的意识与能力、不同年龄段护士对后勤部门的协作能力等方面的差异均存在统计学意义(P<0.05)，如表3所示。

图1 342名护士12个维度自评成绩平均分数情况

表3 不同特征护理人员跌倒工作自评问卷12个维度得分比较

3 讨论

近些年国家对于病人住院安全问题高度关注，各家医疗机构也将病人安全作为第一重任开展相关工作。2018年北京市卫生健康委员会《关于印发北京市改善医疗服务规范服务行为2019 年行动计划的通知》(京卫医〔2018〕215 号)中指出：预防住院病人跌倒风险是今后医疗服务改善中的重要工作之一[13]。在此背景下，北京地区各级医疗机构将防范跌倒事件作为医院管理中的重点内容，护理人员作为住院病人住院期间的重要照护者、教育者、管理者，在此项工作中扮演着举足轻重的角色，其相关工作开展与执行情况决定着最终结果。因此，从护理人员角度去审视与反思工作极为重要。

3.1 护理人员跌倒护理工作的自评状况分析 由于从病人住院之初的风险评估、风险管理、到健康宣教等不同环节都需要与病人紧密合作并给予指导，因此近些年医疗机构愈发关注给护理人员提供相关资源的培训与学习，这使得绝大多数护理人员对于跌倒风险的认识能力也在不断提升。本研究中护理人员总体显示出非常好的自评成绩：342名护理人员中，总自评成绩得分介于200～250分之间的就有335人，占97.95%，其中获得满分人数为169人，占49.42%。以上结果说明，现阶段医疗机构对于此项工作开展给予了高度重视，护理人员对于跌倒防范管理的认知水平也在提高，他们对于工作执行力给予了自我肯定。在12项不同维度的各级评价中，护士对于病人的职责(包括病人能将常用生活物品和呼叫器置于合理位置；病人能将尿壶、便盆放于易拿位置；病人能将暂时不使用的物品放入柜里，保持病房空间宽敞；病人能将桌椅尽量放置在角落里，加大活动空间；病人能将卫生间所有物品摆放有序，无杂物堆放，使空间宽敞)、自我沟通能力(包括您能够积极参与科室定期召开护理质量管理委员会会议；您能认真履行科室的排班制度，与其他护理人员合理调班；晨会及交接班时，您能及时、准确地交接高风险跌倒病人情况；您能够与医院其他部门、医疗厂商等沟通，为病人提供跌倒预防的信息和技术；您能够及时向医生和病人及家属提供最新跌倒相关信息；当病人治疗方案中存在跌倒隐患，您能够及时与医生交流、讨论)两个维度方面评价得分较低，分析原因可能表现如下：第一，护士宣教与病人依从性之间存在偏差与瓶颈，形成了护士不停反复宣教，而病人不能长期遵从的现状，此结果与国内外相关研究一致。国内相关研究显示[14-17]：住院病人中尤其老年病人常表现出“不服老”的心理状态，认为自己“行”，而没有注意到由于病情、服用药物、角色和环境改变、心理状况等因素，加之其本身肌力、视力衰退等原因而增加跌倒风险，由于其对跌倒的危险性和跌倒后果的严重性认识不足也常常导致跌倒风险事件发生。形成了护士反复宣教，而跌倒事件依然发生的现状；第二，传统文化体制下的护理角色与地位将护理工作定格于单一层面，护士长此以往的职业认知也使得自身职业定位的狭隘，以及医疗机构对于多学科共同参与的构建及认识尚需提高等因素的存在，都使得护士在这两方面表现出不确定、不自信，甚至否定、消极的一面。

另外，本研究结果显示，不同人事编制的护士对陪侍人的宣教方面、不同岗位护士对跌倒标识的管理能力、不同学历护士对病人提供生活用具的意识与能力、不同年龄段护士对后勤部门的协作能力得分比较差异均存在统计学意义(P<0.05)。在编护士认为自己对于病人陪侍人的宣教方面(4.89分)比合同护士在此方面的评分(4.76)高；临床一线护士对于防跌倒标识等的管理使用评分(4.88分)高于病房管理者对此项工作的落实情况(4.58分)；专科以下学历的护士对于病人生活用具的提供情况自评得分(4.85分)低于学历高者(4.96分)；同时，随着年龄的增长，护士对于与其他部门合作改善跌倒管理的能力逐步提高。分析其原因，可能存在如下问题：由于长期以来的人事制度编制体系，护理行业一直存在同一单位不同身份的现象，不同的编制身份常会导致不同的心理、工作等方面差异，本研究中的在编护士平均年龄、学历水平、职称、年资均高于合同护士，这些因素的综合作用可能使得在编护士在与住院病人陪侍人的沟通方面更自信、执行能力更高的现象。其次，本科及以上学历的护士在护理知识、综合技能等方面普遍优于学历较低者，对于住院病人的护理干预能够较为准确地选择与实施，因此在生活用具的提供方面表现出更高的自评分数；对于标识的管理，临床一线护士认为自己肯定都按照医院的规章要求执行，但站在病房管理者的角度，病房护士长作为科室的重要质量安全管理者，不仅从自身，更是从医院角度更加客观的评价标识管理，因此要求会相对严格，所以病房管理者在标识管理的这一条目评价上并没有表现出很高的分数；高年资护士由于长年工作经验的积累与人文环境、人际关系的日趋完善，上下协调沟通方面具备更多优势，在跌倒风险管理中涉及多学科合作领域方面给出了更高得分。由此可见，在跌倒预防管理中管理者因地制宜、因人而异匹配人力，合理分工，寻找可以提升护理宣教与病人依从性衔接度的方法与路径应该是今后一定时期此领域的关注点。

3.2 41例跌倒事件背后的护理工作问题思考 从2014年正式启动全院无惩罚性护理不良事件上报及管理体制以来，5年间累计上报41例跌倒案例，随着管理方式与方法的不断改进与完善，跌倒事件并没有因此而下降甚至杜绝。其原因可能与无惩罚上报制度的实施有一定相关性，使得更多的科室自主自愿将所发生的跌倒事件与其他人员或机构分享与改进。但是也必须认识到跌倒事件并未杜绝的事实，其背后可能存在着一些需要我们探究的问题。41例跌倒事件中，病人年龄为(63.10±15.69)岁，70岁以下病人共计26例(其中≤59岁为15例，60～69岁11例)，ADL评分≥60分者30例，跌倒风险评分显示无风险或者轻度风险者共计36例，中度风险者5例，并无高度风险病人。41例病人中无视力障碍者39例，无意识障碍者38例，有陪护者27例。发生跌倒的地点以病区环境为主，包括病室内、走廊内及卫生间的共计37例，在08:00～17:00发生16例次的跌倒，17:00至次日07:00发生25例次。数据分析显示，41例发生跌倒病人中活动自理能力总体水平较好，中青年病人占一定比重，跌倒风险评分筛查总体风险较轻，存在易导致风险增大的因素如视力、意识等人数也极少，并且其中还有27例病人有陪侍者。为什么在如此低危的群体中会发生一桩桩跌倒事件呢？我们在回顾性收集资料的过程中发现，41例病人中因为本身疾病导致的虚弱或者服用药物因素者16例，由此可见，医疗因素是不容忽视的方面，由于很多疾病如肝病病人长期消耗性体质以及艾滋病病人的乏力症状都会成为导致跌倒的致命因素，因此跌倒管理不能单纯是管理者或者护理人员的事情，而是需要每一位临床医生参与其中，同时临床治疗中的症状观察也是医护人员必不可少的基本功。另外，结合护士自我评价结果分析发现，护士对于病人安全环境管理方面的自我工作评价表现出较高的分值，为4.87～4.93分，然而41例事件中仍有6例主要以环境因素不良发生了跌倒。护士自我评价中对于给病人提供的宣教知识与帮助的执行情况分值较高，达4.83分，也就是意味着护士认为根据病人的情况及风险程度给予了合理的健康宣教与告知，然而本研究中的41例跌倒病人发生跌倒时都是在独自运动或行走过程中，因此可以推测，如果病人是按照护士宣教的要求去做，比如是否寻求他人的协助，是否起身时按照3个30 s原则等，就不会导致或者减少在活动中发生跌倒的机会。因此，从这些数据中可以看出护理工作中健康宣教与临床病人依从性的统一落实，是今后管理与研究的重点与难点。41例病人中无或轻度风险者就有36例，这样的筛查结果常会导致护理工作中关注度不够，由于目前我们依然是采用MORSE具有普适性的量表进行跌倒风险筛查，而具有不同疾病因素的病人群体却不能应用此表区别开来[18-19]，特殊因素及针对性环节的忽视可能也是此量表的缺陷，也将是今后探讨的方向。

4 小结

我国自2007年起将“病人安全目标”中的“防范和减少病人跌倒事件”作为医院安全管理目标之一[20]，住院病人跌倒预防管理已成为医院质量安全考核的一项重要内容。护理人员在医院跌倒预防管理中扮演着重要地位，良好的认知水平与执行力以及个人的主观能动性等是做好此项工作的前提，病人的共同参与以及能整合病人需求的新型质量管理模式是关键，然而目前国内在此方面尚需要进一步探讨与研究[21-23]。本次调查结果显示了护理人员关于住院病人跌倒管理认知与执行力自我认可度较高，说明从国家层面到医疗机构所给予的关注与开展的工作在不断推进与落实，但是结合我院过去几年的跌倒事件分析，发现在细节管理中依然存在诸多问题，临床症状观察工作的进一步深化，评估系统针对性或个性化的提升、宣教策略的优化与持续改进，多学科以及病人的共同参与，系统层面的支持都将是今后继续探索与研究的关键环节。