消化危重症亚专科护理模式在重症急性胰腺炎病人中的应用效果

田 娟，王 倩，曹燕平，马 莉，文 秀

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种因素导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤[1]，AP大多数有自限性，20%～30%可发展为重症(Severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有病理变化复杂、病程进展快、并发症多、病情凶险、死亡率高等特点，传统的护理模式无法满足病人积极接受治疗和舒适康复的需求，应该选择科学合理的护理方式改善病人预后[2]。亚专科护理是一种新型的护理模式，是在基于医疗亚专业化的基础上，利用本专科领域的知识、专长和技术为病人提供更精湛的护理服务。在提高护理质量、改善预后等方面具有一定的优势[3-4]。目前我国亚专科护理模式应用于危重症医学科、神经外科、耳鼻喉科等[4-6]，尚无报告该模式用于消化科SAP病人。本科自2018年4月开展了亚专科护理建设，成立了消化科危重症亚专科护理小组，在SAP病人临床护理中取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：①所有病人均符合《急性胰腺炎诊治指南(2021)》中关于SAP的相关诊断标准[7]，并经CT及临床证实，且急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分>8分：②年龄18～65岁；③肛门无排气排便超过12 h；④腹胀、腹痛(NRS评分≥3分)；⑤意识清楚且自愿参与本研究。排除标准：既往患有严重心肺肝肾疾病者；剔除标准：治疗过程未结束即自动出院或转院的病人。

1.2 病例资料 将本院2017年1月—2021年7月收治的SAP病人78例，根据收治时间顺序分为对照组和观察组。对照组为2017年1月—2018年3月，亚专科护理模式实施前阶段收治的38例SAP病人。观察组为2018年4月—2021年7月，该模式实施后阶段收治的40例SAP病人。两组病人在年龄、性别、病因、APACHEⅡ评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法 对照组由责任护士实施常规护理，包括禁食禁饮、胃肠减压、吸氧、心电监护、静脉输液、肠内营养等。根据排班分管病人，遵医嘱实施护理操作和措施。观察组由消化危重症亚专科护理小组参与，实施整体护理，具体如下。

1.3.1 消化危重症亚专科护理小组模式的建立

1.3.1.1 成立消化危重症亚专科护理小组 消化危重症亚专科护理小组人员一共12人，由本科室危重症医疗专家担任护理小组顾问，其中副主任护师1人、主管护师2人、护师9人；按能级：N4级1人、N3级2人、N2级7人、N1级2人；按专业方向：危重症专科护士1人，营养专科护士1人，院内危重症护理、疼痛护理、循证护理、糖尿病护理等专科护理小组网络成员各1人。

1.3.1.2 根据亚专科小组成员能级，明确岗位职责 各级人员按照能级完成相应的护理工作。N1～N2级护士对SAP新入院病人进行护理评估，并进行基础的护理操作，如吸氧、输液等；N2～N3级护士对病人进行全面评估，作出初步判断，制订护理计划并指导实施；N3～N4级护士(危重症专科护士)根据病人存在的问题，动态调整护理计划，并对护理效果进行过程评价和终末评价，并持续改进。

1.3.1.3 对小组人员进行培训 实施干预前邀请本科危重症组医疗顾问、呼吸医学重症科护理专家给予培训，培训内容包括胰腺炎病理生理特点及原因、常见并发症及治疗细节、重症胰腺炎的液体管理、胰腺炎肠内营养支持治疗时机与观察、无创呼吸机的使用与注意事项、ARDS的观察及临床血气分析的解读等。并逐一进行考核，保证所有危重症小组人员能够明确了解在实际护理过程中的护理操作规范和操作细节。

1.3.2 根据SAP疾病特点，开展专科护理 根据2018年美国胃肠病协会关于急性胰腺炎初始治疗指南[8]、医院疼痛管理小组和营养支持护理小组质量控制要求，通过文献检索、循证支持，在医疗和护理专家的指导下，制定胰腺炎病人相关护理流程，并组织小组成员学习、培训，并全部完成考核，达到同质化管理。

1.3.3 根据护士专业方向，细化工作流程 ①液体管理：危重症专科护士在医疗顾问指导下，制定SAP液体复苏流程。根据医嘱和病人病情确定补液速度，合理分配晶胶体的补液顺序，根据需求监测中心静脉压、平均动脉压等指标，并指导责任护士正确及时地落实补液计划；责任护士在补液过程中，监测各项观察指标，包括生命体征、尿量等，做到早发现，早汇报，早处理。②镇静镇痛：疼痛网络成员依据疼痛管理小组质量控制要求，结合AP疾病的特点，制定病人个体化镇静镇痛方案，当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止疼药物，并动态调整给药速度，并指导责任护士实施；责任护士在镇静镇痛过程中加强观察，防止病人发生躁动坠床、意外拔管等不良事件，保证护理安全。③肠内营养：营养专科护士遵照医嘱，确定每日喂养目标；糖尿病小组网络成员针对胰腺炎病人血糖波动的特点，遵照目标血糖控制在8.0～10.0 mmol/L的原则，制定病人个体化血糖管理方案。责任护士遵循先少后多，先稀后浓，先慢后快的原则，根据病人腹部体征或腹胀情况，动态调整营养液的剂量、浓度和输注速度，保证每日达到目标喂养量。

1.3.4 以临床问题为导向，检索文献，进行循证实践 AP早期病人有明显的腹痛、腹胀症状，同时还伴有不同程度的口渴，使得病人舒适度明显下降[2]。小组成员结合该类病人的临床症状与特点，通过文献检索、查找腹胀、口渴的原因，开展临床护理研究，进行循证实践，使用冰薄荷水喷洒口腔缓解SAP病人口渴症状，利用大黄肚脐贴外贴脐周，起到缓解腹胀，从而从多方面去改善病人的舒适度，体现人文关怀，提升了专科护理内涵。

1.3.5 调查工具

1.3.5.1 SAP病人一般资料调查表 组员阅读相关文献后自行设计，内容包含病人姓名、年龄、性别、病因、APACHEII评分、职业、文化水平等。

1.3.5.2 数字模拟评分法(NRS) NRS作为常用的主观评估工具，常被用于疼痛等症状的评估[9]。评估时，将一条直线平均分为10份，每个点用0～10共11个数字标记，代表不同的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，病人根据自己的疼痛程度进行评分。

1.3.5.3 舒适状况量表 Kolcaba舒适状况量表(GCQ)用于不同病种病人的舒适护理研究[10-12]，均具有较好的信度及效度。该量表采用1～4级Likert Scale评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反项题1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分数越高说明越舒适。

1.3.6 评价指标 ①症状改善情况。腹痛缓解时间：采用NRS评分法评估疼痛，病人从入院时腹痛(≥1分)至疼痛评分为0分的持续时间为腹痛缓解时间；腹胀缓解时间：腹胀程度采用0～10分计分法，0分代表无腹胀感，分数越高表示腹胀程度越高，病人从入院时腹胀(≥1分)至评分为0分的持续时间为腹胀缓解时间。②舒适度评价：采用Kolcaba的舒适状况量表。③肠内营养启动时间(开始肠内营养时间)、肠内营养期间平均血糖值(肠内营养期间病人检测的所有血糖的平均值)、平均住院时间及平均住院费用

2 结果

表2 两组病人症状改善情况比较

表3 两组病人肠内营养启动时间、血糖平均值、住院时间、住院费用比较

3 讨论

3.1 危重症亚专科护理模式的开展能缓解SAP病人腹痛、腹胀症状，提高舒适度 观察组腹痛、腹胀缓解时间明显短于对照组(P<0.01)，舒适度高于对照组(P<0.01)，说明危重症亚专科护理模式的开展，规范流程、精准施护后能缓解SAP病人腹痛、腹胀症状，提高舒适度。上腹部持续性胀痛是SAP早期症状之一，严重的疼痛会造成病人身体不适或者躁动，加重病情[14-15]。有效的镇静镇痛是临床重要的治疗目标，可能改善病人预后[7]，而护士是镇静镇痛管理的主体和基石，小组成员经过培训后，利用院疼痛小组对疼痛管理的理念，明确SAP病人镇静镇痛的目标、细化镇静镇痛的流程。在医嘱目标范围内，及时动态调整镇静镇痛药物的剂量和速度，使得小组成员在SAP镇静镇痛管理方面更具有目标性、规范性、精准性。

3.2 危重症亚专科护理模式的开展能缩短肠内营养启动时间，有效地做好血糖调控 观察组肠内营养启动时间(P<0.05)、平均血糖值低于对照组(P<0.05)。指南中报告在血流动力学状态稳定后应尽早行肠内营养支持治疗，且是安全的[7-8]。及时合理的肠内营养可预防菌群移位，改善肠道屏障功能，从而降低疾病并发症的发生率[16]。SAP发病后4周可发生胰腺坏死合并感染等并发症，是SAP病人死亡的第二个高峰期，此时血糖的合理控制至关重要。但该类病人肠内营养有时血糖也会增高，而有效合理地控制血糖可加快疾病的康复。本组病人在肠内营养过程中，由营养专科护士计算每日营养需要量、糖尿病小组成员关注血糖监测、质量把控、剂量调整，两者相互协作，充分沟通协调，使得在规定时间内，SAP病人达到目标喂养量且能合理控制血糖。

3.3 危重症亚专科护理模式的开展，能缩短病人住院时间，降低住院总费用 观察组平均住院时间短于对照组(P<0.05)、平均住院费用少于对照组(P<0.05)。表明危重症亚专科护理模式能缩短病人住院时间、降低住院总费用。SAP早期病人会出现血流动力学不稳定，过度的全身炎症反应和毛细血管渗漏综合征，使液体复苏成为胰腺炎早期重要的治疗策略[17]。它不是以恒定的速度、绝对的容量进行输液，而是由护士遵循个体化原则，做到边补液、边监测、边调整。传统的护理方案只是被动执行医嘱，在SAP病人静脉补液、镇静镇痛、肠内营养支持等方面缺乏主动观察、动态调整的过程，护士主观能动性未充分发挥出来。危重症亚专科护理小组成立并实施护理后，在为SAP病人提供临床照护时，团队成员利用自己的专业特长，发挥最大的能动性，各项护理措施的流程、方案细化、优化，针对护理过程中出现的问题，能及时、准确地交流与讨论，并对SAP病人实施连续性、计划性、专业性的护理措施，使病人在最短的时间内达到较好的治疗效果。

4 小结

亚专科护理作为一种新的护理模式，被逐渐应用于临床护理实践中。发展亚专科护理建设需紧跟医疗团队的步伐，主动学习，积极探索，不断进步。本科危重症亚专科护理建设任重道远，虽然对亚专科实施前后阶段进行了对比研究，在SAP病人的临床护理中取得了一定的效果，但由于实践样本量少，且不是同期随机对照研究。因此，对于危重症亚专科护理模式在SAP病人中的应用效果评价，尤其是长期的影响，仍需要不断的探索。