女性压力性尿失禁保守治疗进展

余思味，常淑芳

（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010）

女性尿失禁根据国际大陆协会和国际泌尿外科协会的定义，被定义为非自愿的漏尿，分为压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁和混合性尿失禁三大类，其中SUI 是最常见的尿失禁类型，占所有类型尿失禁的50%到88%，SUI 在我国女性中发生率为18.9%[1]。SUI 的危险因素包括高龄、阴道分娩、高体重指数（BMI）、盆底创伤、盆底手术史、盆腔放疗、慢性便秘、吸烟等。

SUI对女性生活质量有巨大的影响，包括生理、心理、社会及经济等方面，其影响程度主要取决于渗漏的频率、漏尿量以及患者的主观体验。是否采取治疗干预主要取决于SUI 的严重程度及患者的治疗意愿，在传统观念中大多数患者认为SUI 是难以启齿的，从而延误疾病的治疗，这导致了低的就诊率与延误治疗后巨大的个人和社会支出，随着老龄化的加剧，在未来几十年内，SUI 可能会变得更加突出，公共卫生负担可能会进一步加重，对SUI 的早期发现与治疗显得尤为重要。

SUI 的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括盆底肌肉训练、电刺激、生物反馈、药物治疗、激光治疗、干细胞疗法等，在保守治疗失败后，可以考虑手术治疗，但手术治疗对患者创伤大且需面临手术风险及术后并发症等现实问题。随着社会科学的进步，SUI 的保守治疗得到了新的发展，现就SUI 保守治疗现状进行综述。

一、盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training，PFMT）

PFMT 是SUI 的一线治疗方法，PFMT 已被报道能有效地治愈或改善女性患有压力性或混合性尿失禁的症状。国内和国际临床实践指南建议首先在有监督的个人盆底肌肉训练的指导下进行[2]。PFMT 的目的是改善盆底肌肉功能、加强支撑盆腔器官，并增强尿道括约肌的闭合。最有力的益处证据是有监督的PFMT 治疗压力性尿失禁妇女。女性被教导在腹压增加（如咳嗽）之前和期间有意识地收缩盆底肌肉，以避免渗漏，同时通过定期的肌肉力量训练来加强对盆底的支持。这些练习通常辅之以膀胱再训练（系统地增加排尿间隔）。

临床上常用的增强PFMT 效果的辅助手段包括肌电生物反馈、加权阴道锥体和电刺激。肌电生物反馈使用阴道探头捕捉盆底肌肉的电活动，并将其显示在屏幕上。肌电图生物反馈与PFMT 一起使用，旨在促进正确收缩技术和家庭锻炼教学。此外，生物反馈可以让女性在锻炼时将盆底肌肉的活动形象化，这可能会激发她们的积极性，并提高她们对处方运动的忠诚度。但多项前瞻性研究表明，长期随访并没有发现PFMT 加肌电图生物反馈组和单独PFMT 组在治疗后SUI 严重程度上有任何重要差异[3]。这可能是因为肌电生物反馈的好处并不是基于其对盆底肌的任何直接影响，而是指示盆底肌的活性，目的是通过实时向患者展示他们的盆底肌的实际活动来改进适当收缩技术的教学。它具有激励和提高对PFMT 的依从性的间接影响，因此当依从性已建立后在长期随访中联合应用并未显示出明显的优势[4]。尽管有监督的PFMT 在治疗SUI 方面是有效的，但不推荐常规使用肌电生物反馈联合PFMT，如何最大限度地发挥PFMT 治疗益处还需要进一步的研究，使其效果最大化。

近年来随着社会人口的老龄化，SUI 的发病比例呈逐渐上升的趋势，为缓解巨大的社会经济和医疗压力，家庭盆底肌肉训练应运而生，研究表明，基于家庭的PFMT 是一种有效和安全的干预措施，可以减轻患有SUI 的妇女的症状严重程度，提高其生活质量[5]。此外，低成本、安全性和可接受性可能使基于家庭的PFMT 成为受影响妇女的一种有吸引力的治疗方式。基于家庭的PFMT 有效广泛使用可能会对可控性医疗负担能力和治疗可得性产生积极影响。在这一领域还需要进一步的研究来证实，并评估这种干预措施的积极效果的持续时间。

二、药物治疗

（一）度洛西汀

度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂，可增加SUI 尿道括约肌的神经输入，从而缓解SUI 的症状，其同时是一种广泛用于抑郁症的5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在欧盟被批准用于治疗SUI，但在美国，由于担心不良事件，包括恶心和自杀念头，SUI 的适应症许可失败。国际大小便失禁咨询组织和欧洲泌尿外科协会（EAU）建议保守治疗辅之以适当的药物治疗，指定的治疗方法是度洛西汀。Mariappan 等对相关文献进行荟萃分析认为，度洛西汀治疗可以显著改善压力性尿失禁患者的生活质量，但其益处是否可持续尚不清楚，需要更长期研究来确定使用度洛西汀期间和之后是否有持续疗效[6]。Svihra 等人研究证明将盆底肌肉训练联合度洛西汀治疗SUI 可显著降低尿失禁程度[7]，提供了一种创新的非侵入性保守疗法。然而由于其不良反应较常见，大部分人会因其副反应而停止服用这种药物。大约三分之一的服用度洛西汀的参与者报告了与治疗有关的不良反应，最常见的是恶心，大约八分之一的服用度洛西汀的人因此停止了治疗。常见其他不良反应：口干，失眠，疲劳，便秘，头晕，出汗和头痛[8]。度洛西汀使用期间需结合患者不良反应的强度和治疗的疗效，权衡利弊后可能有助于做出提高度洛西汀治疗SUI 的受益比率的决策。

（二）雌激素

女性下尿路对雌激素的影响很敏感，因为在人的膀胱三角和尿道中已经发现了雌激素受体，从而推动了SUI 的雌激素治疗。雌激素作用于其受体可能刺激尿道上皮的生长，增加尿道静脉丛血供，影响膀胱尿道旁的结缔组织的功能，最为重要的是增加支持盆底结构的肌肉张力[9]。雌激素可以口服、经皮和经阴道给药。研究已证实，经阴道给药对妇女的泌尿生殖器萎缩和SUI 的治疗效果[10]。经阴道给药快速有效，绕过了肝脏失活，达到了比口服途径更稳定的循环水平，是相对安全的给药途径，且不会刺激子宫内膜增生[11]。在PFMT 和盆底电刺激治疗中加入阴道给药比单独进行PFMT 和盆底电刺激具有更好的效果[11]。但是全身性（口服或经皮）激素替代疗法在这一领域没有显示出明显效果，全身激素替代疗法的女性可能出现SUI 症状恶化并增加了SUI 的风险，尤其是对于绝经后女性[12]。Jackson 等人对49 名SUI 患者进行前瞻性随访6 个月，发现雌激素治疗后阴道胶原蛋白总量显著下降，临床症状未得到明显改善，这与之前的研究不符，需要更多地临床研究评估其作用机制及临床疗效[13]。目前雌激素治疗SUI 在给药剂量和途径等方面尚存在争议，需要大量临床研究评估其疗效和安全性。

三、激光治疗

SUI 的发生与尿道或盆腔结缔组织和韧带胶原含量降低和产生有关，阴道激光的热能效应可以使阴道黏膜内胶原重塑和新胶原形成，缩短胶原分子间的交联，收缩胶原纤维[14]。目前用于治疗SUI 的激光治疗主要包括铒激光和二氧化碳激光，铒和低能量二氧化碳激光器在水中被强烈吸收，并将组织温度提高到60-70℃，这种热效应可以导致胶原变性、重塑和新生，而不会消融或导致不可逆的组织损伤。

Lin 等对41 名SUI 患者完成了三次铒阴道激光治疗，术后随访至6 月，治疗后75.5%SUI 患者临床症状和生活质量得到改善，但由于90%的人被分为I 级或II 级SUI，对严重SUI（III 级）的治疗效果有待进一步研究。同时也通过会阴超声证实了铒激光治疗对膀胱稳定性的积极作用，更加说明了激光对SUI 症状的改善[15]。Dabaja 等将33 名诊断为SUI 的患者进行三次CO2 激光门诊治疗，在治疗完成后1 个月、3 个月和6 个月时进行了评估，治疗后生活质量有主观改善，此外，在尿动力学测试中有明显的阳性趋势[16]。有荟萃分析认为，绝大多数激光治疗SUI 的队列研究在没有对照组的情况下只进行了短期随访，且较少的研究人群限制了研究结果的数据完整性，故应该进行更多的随机对照试验。另外研究中使用激光的参数不一致，缺乏对SUI 中激光器的一致性数据的研究，进一步的试验是有必要的[17]。对于寻求微创非手术治疗SUI 的女性来说，激光治疗是一种可选择的新型保守治疗方法，现有研究表明仅带来轻微和短暂的不良反应。但现有研究大多样本量较少、随访评估时间较短，治疗后3-6月可观察到最佳结果，12月后临床症状有所反复，向基线趋近，因此应考虑额外的维持治疗，以维持有益的效果。需要进一步的大型随机对照试验来评估激光治疗压力性尿失禁的有效性和安全性，并证明这种疗法的最终效用。

四、干细胞疗法

干细胞疗法，又称为再生医学技术，是一个新兴的领域，专注于利用前体细胞及其成分修复、替换或再生人体组织和器官。总体目标是将生物工程细胞整合到周围组织中，重建一个功能器官。再生医学治疗SUI 的一种特殊的选择是将自体肌肉干细胞植入括约肌区域，尿道括约肌在很大程度上负责防止不由自主地尿漏，其功能低下是造成SUI 的主要病理生理，尿道括约肌的恢复可极大程度改善SUI 的临床症状[18]。与传统器官移植相比，利用自体细胞移植的巨大优势是免疫抑制可以省略，因为患者自身的细胞不会被接受者的免疫系统所排斥，然而，这种方法技术要求高，费用昂贵，需要广泛结合不同基础和临床研究领域的知识。理论上使用患者自体细胞对受损的尿道括约肌进行功能恢复将是一种理想的治疗方案，可以逆转潜在的病理状况。

细胞治疗的最新进展为寻求替代方案来恢复SUI 患者受损的括约肌功能提供了多种机会。使用患者自己的细胞对受损的EUS 进行功能恢复将是一种理想的治疗方案，可以逆转潜在的病理状况。这类治疗的应用属于高级治疗药物的范畴，它建立在严格的控制机制和伦理、药理学和医疗监管部门的各种法规的基础上。许多研究探索了从不同来源分离的干细胞的动物实验和临床应用，这些干细胞在治疗SUI 方面有很好的结果。

Yokoyama 等首先将大鼠肌源性干细胞注射到其体内，作为对比，他们证明这些细胞在原位比牛胶原存活的时间更长。在组织学分析中，注射的肌源性干细胞可导致肌管和肌纤维的形成。更重要的是，细胞没有被排斥，这为在这种模式下注射自体细胞是可行和安全地提供了支持[19]。除了肌源性细胞分化为肌管的能力外，肌源性干细胞还可以改善注射器官的功能，因为它们含有具有干细胞特性的卫星细胞。尽管组织再生理论上是一种良好的治疗方式，但将临床前研究及其结果转化为临床应用要求很高。不幸地是，由于对研究工作的伦理关注，肌源性干细胞治疗尿失禁的名声已经声名狼藉，但在这些临床研究工作中，出现了出色的短期结果。Sèbe 等进一步探索了使用成人细胞治疗SUI，他们报告了12 名女性患者的结果，这些患者接受了从三角肌活检中分离出来的自体前体细胞进行肌肉内注射。12 名患者中有10 名在尿垫实验测试中表现为干燥或改善，2 名患者的病情略有恶化，在随访1 年后，半数患者的生活质量有所改善[20]。在另一项临床前瞻性研究中，Stangel 等人从16 名SUI妇女的上臂肌肉活检中分离出肌源性干细胞，体外扩增后经尿道将细胞注入女性尿道横纹括约肌。其后随访2 年，部分患者完全改善（50%），部分患者部分改善（25%），提示该方法的前景令人鼓舞[21]。干细胞疗法未来似乎非常有希望，然而目前的临床试验病例数均较少，且随访时间较短，还需要进一步地研究来证实这些初步结果在更大的患者群体中的应用。但其作为一种微创，且从病因上治疗SUI 的保守方法具有良好的应用前景，需要更多更高质量的研究来确认。

五、结束语

随着医疗技术的发展，SUI 的治疗将向着更加个体化、微创化的方向前进，除了传统的盆底康复治疗，激光治疗、再生医学等新型保守治疗也在逐步深入，为SUI 患者提供了更加微创、长效的疗法。尤其是激光治疗，依从性较好、副反应少、方式更加无创，可改善患者性生活及生活质量，具有广大的应用前景。干细胞疗法在临床上暂未广泛推广，但现有实验已证实其对SUI 症状的改善，需要更多地临床研究及关注，以促进其在临床的应用，开辟SUI 治疗新的前景。