不孕患者子宫内膜息肉的宫腔镜诊治的临床探析

佟欣 沈阳市妇婴医院 （辽宁 沈阳 110001）

内容提要：目的：探讨不孕患者子宫内膜息肉的宫腔镜诊治效果。方法：选取2018年12月～2019年12月本院接治的64例不孕患者，随机分为两组，所有患者均接受B超检查和宫腔镜检查，对照组在宫腔镜下行刮宫术治疗，研究组行宫腔镜子宫内息肉切除术。对比两组患者手术治疗情况及治疗前后月经量变化情况。结果：与病理诊断对照发现，研究组诊断符合率高于对照组（P<0.05）；治疗前，两组月经量情况无明显差异（P>0.05），治疗后研究组月经量改善情况好于对照组（P<0.05）。结论：不孕患者子宫内息肉临床诊断和治疗过程中，应用宫腔镜进行诊治，在有效改善患者月经量同时，其诊断符合率也极高，在临床中意义及作用巨大。

临床治疗中，子宫内膜息肉是一种较为常见且多发的子宫良性内膜病变，该疾病会导致患者的月经量明显增多，阴道不规则出血，临床主要症状表现腹部肿胀疼痛，此外该疾病还是女性不孕不育的主要原因之一[1]。该疾病临床表现与诊断结果没有典型性，因此不孕子宫息肉患者采取怎样的诊断方式，确保诊断准确性和有效性就成为临床研究工作的重点[2]。本院为不孕患者子宫内膜息肉行宫腔镜诊治，取得理想效果，现将情况报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年12月～2019年12月在本院接受治疗的不孕患者中的64例作为研究对象，患者均接受B超检查和宫腔镜检查。纳入标准：患者经过超声引导检测显示子宫腔内有异常回声，子宫内膜不均匀，子宫壁不光滑以及充盈情况缺损，月经期较长或阴道出血不规则等情况，患者及其家属自愿加入本次研究。排除标准：生殖器官发炎，畸形，心脑血管类严重疾病等。按照数字表法随机分为两组，对照组患者32例，年龄21～35岁，平均（28.5±1.5）岁，不孕病程1～5年，平均（3.0±0.5）年；研究组患者32例，年龄22～37岁，平均（29.5±1.5）岁，不孕病程2～6年，平均（4.0±0.5）年。两组患者一般资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 两组患者先行B超检查，后行宫腔镜检查。宫腔镜（生产厂家：stryker endoscopy，国械注进20162221863）检查后，在镜下如果发现单个或是多个蒂柔软赘生物并且表面较为光滑，颜色呈桃红色或是粉红色，偶尔也会发现紫褐色，形状大小不一且将整个宫腔充满，进行加压膨宫时肿胀物虽颤动但是不脱落。

1.2.2 对照组患者行刮宫术治疗，宫腔镜下刮匙定点刮除术，取型号适宜的刮匙搔刮并取出息肉，然后负压吸引全面刮宫，最后使用宫腔镜对患者子宫内部的刮除情况观察确定是否刮净[3]。

1.2.3 研究组行宫腔镜子宫内息肉切除术。手术日期要选择在患者月经干净之后的3～5d之中实行。使用强生公司双极气化宫腔电切镜，膨宫介质选择0.9%的生理盐水，给予患者静脉全身麻醉方法，对外阴、阴道和宫颈进行消毒，宫颈前唇使用钳夹，探明深度之后在对宫颈管实施扩张，宫腔镜置入膨宫之后，在对患者的宫腔进行全方位检查。对患者息肉位置，体型大小和数量进行明确之后，切除单发息肉根蒂将其完整取出。针对多发息肉要实施浅层内膜切除方法，就是将内膜功能切除，电切刀的频率控制在70～80W中间，使用刮匙对宫腔全面搔刮，最后再次使用宫腔镜进行检查是否刮净[4,5]。

1.3 观察指标

与病理诊断情况对比符合率情况。

对比两组患者治疗前后月经量变化情况。以治疗前及治疗3个月、治疗6个月及治疗12个月四个时间段进行宫腔镜检查，使用月经失血图法进行月经量变化情况评价。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，其中计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P<0.05提示有显著差异。

2.结果

2.1 两组手术治疗前后月经量变化情况对比

治疗前，两组月经量情况无明显差异（P>0.05），治疗后，研究组月经量改善情况好于对照组（P<0.05），见表1。

表1. 两组治疗前后月经量变化情况对比(±s,mL)

表1. 两组治疗前后月经量变化情况对比(±s,mL)

组别 例数 手术治疗前 治疗3个预 治疗6个月 治疗12个月对照组 32 324.2±88.9 241.1±69.5 249.2±70.6 284.2±74.1研究组 32 325.4±89.1 137.3±53.4 153.1±51.4 172.3±58.3 T 1.352 11.342 11.425 11.835 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组患者诊断符合率比较

与病理诊断对照发现，研究组诊断符合率高于对照组（P<0.05），见表2。

表2. 两组患者诊断符合率比较

3.讨论

宫腔镜是一种新型的妇科微创诊疗技术，作为一种用于宫内检查和治疗的内窥镜，广泛应用于妇科疾病的诊治。导致女性不孕的因素比较复杂：年龄因素、精神因素、营养因素、免疫因素、生殖系统发育异常等，对各种原因引起的子宫不孕症有很好的诊断和治疗作用。（1）子宫肌瘤：肌瘤可导致子宫畸形。黏膜下肌瘤充当外来物质并阻止怀孕的卵子着床。宫腔镜检查确定肌瘤的位置，它作为决定是否需要手术和选择手术方法的标准。彩色多普勒超声术前检查只能诊断肌瘤的大小和大概位置，HSG只能显示宫腔充盈缺损或子宫畸形。（2）宫腔粘连：除结核病外，大多数继发性不孕症患者都有刮宫史。宫腔镜检查是诊断宫内感染的标准。Ⅱ级以下宫腔感染，可直接进行宫腔镜检查。结合手术过程中的B超，可以准确确定粘连部位的位置和范围。对于轻度宫内粘连，子宫会出现一定程度的水肿，而通过高压注射可破坏膜粘连，中重度粘连可用剪刀或电击带处理。（3）子宫黏膜息肉：子宫内膜息肉常引起月经周期不规律和月经前后出血。由于子宫黏膜息肉有明显的形态变化，有经验的医生原则上可以通过宫腔镜鉴别子宫黏膜息肉，输卵管入口处的1cm左右息肉可能一眼就出现。对于较大的息肉，彩色多普勒超声可能显示强烈的子宫黏膜回声，但不能做出明确的诊断。（4）子宫畸形：术前彩超受宫腔异常或宫腔黏膜息肉、宫腔附着物、子宫腺体异常等影响，易与子宫纵隔相混淆。特别适用于检查子宫中隔的完整性和不完整性。（5）卵巢管腔病变：卵巢病变主要是膜连接，部分或完全覆盖输卵管入口。与输卵管法相比，通过宫颈下方的输卵管注入液体，将输液管插入输卵管的开口，直接施加压力，使输卵管腔部分附着。（6）子宫黏膜增生：宫腔镜下可见子宫黏膜局灶性或弥漫性增生，有时伴有多发息肉状，表面血管丰富，子宫黏膜血管分布异常，局灶性子宫黏膜增生。

不孕患者子宫内膜息肉是因为内膜腺体和间质所组成的赘生物，国外医疗机构报道称，该疾病的发病率在18.5～22.3%左右，而我国医疗机构调查显示疾病发病率约为3.4～5.3%左右。该疾病患者的临床症状表现情况并不明显。长时间雌性激素刺激是引发该疾病的主要病因之一，子宫内膜部位的不同，雌性激素水平也各不相同，因此导致雌性激素受体效应产生，引发局部内膜表现为过度增生而产生息肉，该周围经常会表现为息肉样增生。

3.1 子宫内膜息肉（EP）的宫腔镜下诊断

人类辅助生殖技术的影响受多种因素影响，宫内病变是其中最重要的因素之一。宫腔镜检查是诊断宫内病变的标准，显著提高了EP的检出率。本文整体pre-EP检出率为23.6%，与文献[6]报道的16.5～26.5%相近。本中心对有宫腔镜指征的不孕患者进行了受精前宫腔镜检查，EP检出率为31.5%，明显高于受精失败后重复研究组的检出率（15.6%）。但鉴于无宫腔镜检查指征的不孕失败复检组EP检出率不容忽视，应适当减轻不孕患者行预辅助宫腔镜检查的适应证，提高EP检出率。叶云等[7]报道，原发性不孕症患者EP检出率（20.18%）明显高于继发性不孕症患者（12.07%），P<0.05。因此，EP可能是导致不孕的原因之一，并且主要是原发性不孕的原因。对于长期不孕和原发性不孕的患者，受精前应进行宫腔镜检查以排除EP。

Kim等[8]用宫腔镜评估了子宫内膜异位症（EM）患者EP的发生率，发现EMS不孕患者EP发生率为46.7%，非EM患者EP发生率为16.5%，进行宫腔镜检查排除EP。EP常与雌激素水平高、排卵异常或排卵失败等内分泌紊乱有关，文献报道子宫肌瘤、月经稀发也与这些紊乱密切相关。EP患者和子宫形态正常合并EM、肌瘤、月经稀少的患者统计，EP合并上述疾病的发生率显著升高。因此，对于EM、肌瘤、月经稀少的患者，应在二次妊娠前进行宫腔镜检查确认，可能会提高EP的检出率。

3.2 三联疗法

EP的传统治疗方法是盲目的宫腔黏膜刮宫术，反复性的重复宫腔内刮宫术，其会对子宫黏膜产生不可逆的损伤。而通过宫腔镜检查，能够有效地降低EP的漏诊风险，同时也减少了盲目刮宫或重复刮宫对子宫黏膜的损伤。EP的宫颈电凝或外科治疗可能会破坏子宫的基底膜或破坏EP周围的正常子宫内膜。因此，针对不孕症患者推出宫腔镜直视或定位息肉切除术，减少对子宫内膜的损坏。传统观点认为EP是炎症因子刺激引起的组织炎症性增生。现在，大多数研究人员认为，在没有黄体酮的情况下，EP与单一激素长时间的持续作用有关。魏晗等[9]认为，子宫黏膜处于炎症和类固醇激素相互作用的敏感环境中，而EP的发病机制与两者的关系更为密切。因此，本文介绍“双联疗法”和手术联合药物治疗子宫内膜息肉，即EP。内镜下EP切除后，在月经后半期消炎、黄体酮消炎，消除子宫黏膜炎症，拮抗雌激素的作用，使子宫黏膜进入分泌期，从而防止子宫内膜增生，降低EP。宫腔镜EP灌洗创伤小，术后恢复快，并发症少，愈合效果明显，改善宫内环境，保护子宫黏膜功能，有利于胚胎移植。

3.3 手术后的助孕效果

Varastech等[10]对23名不孕妇女进行了子宫切除术EP，结果表明，与同期子宫腔正常的不孕患者相比，成功怀孕的时间以及怀孕和分娩的数量相似。对本研究数据的回顾性分析表明，接受“三角剖分治疗”的EP患者术后辅助妊娠的临床妊娠、流产和异位妊娠与正常子宫形态的患者无显著差异。“三联疗法”可有效治疗EP，消除EP引起的不促进胚胎着床的因素，改善EP患者的术后妊娠管理。

不孕患者的子宫内膜息肉是因为子宫内膜基底层出现局限性的增生所导致的。较多的不孕患者子宫内膜息肉临床症状并不明显，经常要通过B超和宫腔镜检查才能确诊。子宫内膜息肉是子宫内膜病变的主要临床症状，但是该症状表现并不明显，患者受精卵附着于子宫息肉病变组织时，子宫内膜容受性遭到变化，最终导致不孕发生，因此采取及时有效的手段进行诊断及干预具有非常重要的意义，不孕症子宫内膜息肉患者应用B超诊断符合率较低，而宫腔镜随着近年来临床应用范围不断扩大，逐渐普及到各领域中，子宫内膜息肉采取宫腔镜诊断可大范围提高检出率，研究数据显示，与病理诊断对照发现，研究组诊断符合率高于对照组（P<0.05）。

子宫内膜息肉对不孕的影响情况最大，探其原因可能是对子宫内膜的局部环境产生影响，而引发胚泡的种植。该疾病过往主要治疗方法是刮宫术，但是刮宫性治疗方法难以将息肉的根部全部刮出，并且刮匙对子宫两侧位置的宫角难以刮到，最为重要的是所刮出的破碎组织对病理诊断往往会产生一定影响，导致不孕患者子宫内膜息肉的漏诊情况较为常见。不孕患者子宫内息肉行宫腔镜联合电切刀进行治疗，手术各项指标要优于常规治疗方法。不孕患者在接受宫腔镜联合电切术进行息肉切除之后，患者子宫内膜会在较短的时间内进行重新修复，恢复光滑平整，让受精卵更容易着床而提升受孕成功率。本院此次研究结果提示，治疗前，两组月经量情况无明显差异（P>0.05），治疗后，研究组月经量改善情况好于对照组（P<0.05），证明宫腔镜诊治方法对患者临床症状改善作用巨大。

综上所述，不孕患者子宫内息肉临床诊断和治疗过程中，应用宫腔镜进行诊治，在有效改善患者月经量同时，其诊断符合率也极高，在临床中意义及作用巨大。