高频喷射通气在无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检中的应用

朱武建 单立刚 李海洋 彭建良 周媛 厦门医学院附属第二医院麻醉科 （福建 厦门 361021）

内容提要：目的：探讨高频喷射通气在无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检中的应用效果。方法：回顾性分析2018年6月～2019年12月在本院实施无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检的90例患者的临床资料，根据活检过程中不同的供氧方式分为A组（经鼻咽通气道接高频喷射通气，46例）、B组（经鼻咽通气道接高流量氧吸入，44例）。统计并比较两组置入纤维支气管时及活检完成撤镜时的血气指标，并比较两组活检期间不良事件发生率。结果：置入纤维支气管镜时A组动脉血氧分压（PaO2）为（90.78±2.86）mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（36.87±1.82）mmHg、外周动脉血氧饱和度（SpO2）为（97.49±2.47）%；B组PaO2为（90.68±2.35）mmHg、PaCO2为（36.85±1.81）mmHg、SpO2为（97.53±2.45）%。活检完成撤镜时，A组PaO2为（92.87±2.42）mmHg、PaCO2为（39.13±2.95）mmHg、SpO2为（98.89±1.06）%；B组PaO2为（82.12±2.68）mmHg、PaCO2为（40.22±2.38）mmHg、SpO2为（93.44±2.64）%。A组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均高于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时;B组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均低于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时，差异有统计学意义（t=18.598、5.454、8.914，P均<0.001）。活检期间，A组不良事件发生率为4.34%（2/46）明显低于B组18.18%（8/44），差异有统计学意义（χ2=4.748，P=0.029）。结论：经鼻咽通气道接高频喷射通气用于无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检中的效果较为显著，能有效改善患者活检期间的血气指标，降低不良事件发生率，更为安全有效。

纤维支气管镜是呼吸内科重要的有创检测手段，可以进一步明确肺部肿块、占位性病变的良性、恶性情况[1]。因为纤维支气管镜活检期间存在共争气道、麻醉风险大等问题，临床开展选择合适的供氧方式十分重要。当前，喷射通气是一种开放的人工通气方式，为纤支镜检查麻醉通气管理提供了新思路，但临床应用的安全性及有效性仍需深入探究。基于此，本研究回顾性分析2018年6月～2019年12月在本院实施无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检的90例患者的临床资料，探究高频喷射通气在无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检中的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年6月～2019年12月本院实施无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检的90例患者临床资料，根据活检过程中不同的供氧方式分为A组（经鼻咽通气道接高频喷射通气，46例）和B组（经鼻咽通气道接高流量氧吸入，44例）。A组中男23例，女23例；年龄30～68岁，平均（45.71±2.12）岁。B组中男22例，女22例；年龄31～69岁，平均（45.16±2.19）岁；检查时间5～19min，平均（11.27±2.76）min。两组基本资料相比（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》[2]中相关适应证，患者有声音嘶哑、咯血、咳嗽等无法解释的呼吸道症状；行身体检查时，患者出现无法解释的局部呼吸音和打嗝声；患者患有疑似外伤导致的气管破裂；患者患有不明原因的胸腔积液；患者有肺部感染、肺不张、肺部肿块等肺部疾病；患者患有气管食管瘘病变；体检资料完整；临床诊断需要行纤维支气管镜超声定位针刺活检。排除标准：鼻腔阻塞、鼻中隔严重偏曲；鼻出血、鼻病变与鼻咽部手术史；合并心肝肾等器质性疾病。

1.2 方法

两组患者均做好术前准备，术前禁食8h，禁水4h。患者均在等候室内提前使用1%浓度的注射用盐酸丁卡因（悦康药业集团股份有限公司，国药准字H20093124，规格：50mg）喷喉喷鼻2次，30mg·次-1。患者进入纤支镜室后进行鼻导管吸氧操作，流量4L·min-1，吸氧5min，期间套管针开通外周静脉，使用复方氯化钠注射液（济民健康管理股份有限公司，国药准字H19983117，规格：500mL）500mL，静脉维持。监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。进行双微泵静脉给药，给予盐酸右美托咪定注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20183150，规格：1mL:100μg），以2μg·（kg·h）-1的速度、0.4μg·kg-1的剂量给药，随后顺次静注枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1mL:50μg），0.15μg ·kg-1，丙泊酚乳状注射液（迪施宁）（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：20mL:200mg）2.5mg·kg-1，以丙泊酚乳状注射液（迪施宁）4mg·（kg·h）-1泵注，注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：5mg）4μg·（kg·h）-1泵注，维持麻醉。患者熟睡后去掉吸氧导管，从一侧鼻孔放入鼻咽通气道，喷射导管通过鼻咽通气道持续喷射给氧，导管置入深度和鼻咽通气道长度一致，导管另一侧接高频喷射呼吸机，纯氧驱动。A组喷射频率60次·min-1，进镜时在喉头及气管内喷洒1次2.0%的盐酸利多卡因注射液（西安风华药业有限公司，国药准字H61020861，规格：5mL:0.1g），30mg·次-1，在进行活检时，持续喷射给氧。B组使用鼻导管经鼻咽通气道置入咽腔，经导管吸氧气4L·min-1。在完成活检后，将患者转移到复苏室持续鼻导管吸氧，患者清醒后将鼻咽通气管拔除。

1.3 观察指标与判定标准

①血气指标：两组分别在置入纤维支气管镜时及活检完成撤镜时采集动脉血2mL，采用血气分析仪测定并记录动脉血氧分压（PaO2）、外周动脉血氧饱和度（SpO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。②不良事件发生率：统计两组活检期间呛咳、CO2蓄积、低氧血症、心血管不良事件等的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料以%和n表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 血气指标

A组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均高于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时;B组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均低于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时，且A组PaCO2低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1. 两组血气指标的比较(±s)

表1. 两组血气指标的比较(±s)

注：与置入纤维支气管镜前比较，aP<0.05

时间 组别 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)置入纤维支气管镜时A组(n=46) 90.78±2.86 36.87±1.82 97.49±2.47 B组(n=44) 90.68±2.35 36.85±1.81 97.53±2.45 t 0.181 0.052 0.289 P 0.857 0.958 0.773 A组(n=46) 92.87±2.42a 39.13±2.95a 98.89±1.06a B组(n=44) 82.12±2.03a 40.22±2.38a 93.44±2.64a t 18.598 5.454 8.914 P<0.001 <0.001 <0.001活检完成撤镜时

2.2 不良事件发生率

活检期间，A组不良事件发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2. 两组不良事件发生率[n(%)]

3.讨论

当前，纤维支气管镜超声定位针刺活检的需求量日益增加。如何妥善处理活检期间存在的共争气道问题是临床关注的重点。对活检医生而言，麻醉程度较深，活检配合度更高，会减少给患者带来的不良体验；而对于麻醉医师而言，较深的麻醉很容易导致气道管理困难，不良事件发生率高[3]。保证活检顺利进行的情况下，防止出现严重不良事件是纤支镜麻醉管理的核心问题。

经口咽通气导管高流量给氧可明显减弱活检患者的应激反应，但纤支镜会占据大部分气道，使得气道空间狭窄，易引发低氧气血症及呛咳，对患者的血气指标产生不良影响[4]。在王晓刚等[5]研究中指出，高频喷射通气具备低潮气量、高频率、不影响自主呼吸、低气道压、不影响颅内压等优势。本研究中活检完成撤镜时，A组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均高于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时;B组活检完成撤镜时的PaO2、SpO2均低于置入纤维支气管镜时，PaCO2高于置入纤维支气管镜时，且A组PaCO2低于B组。表明高频喷射通气能有效改善患者活检期间的血气指标。因为利用高频喷射呼吸机实施高频通气能明显缩短患者的等待通气时间，降低潮气量，几乎不会引起气压伤，对心血管系统产生的压迫作用也较小，对血压的影响也较小；同时，高频喷射通气不会和患者的自主呼吸产生冲突，实现改善通气、纠正缺氧的目的，继而有效保证活检期间患者的血气指标。本研究中置入纤维支气管镜时A组SpO2为（97.49±2.47）%；B组SpO2为（97.53±2.45）%。活检完成撤镜时，A组SpO2为（98.89±1.06）%；B组SpO2为（93.44±2.64）%。在郭栋伟等[6]研究中指出，在置入纤维支气管镜时，经鼻咽通气道高频喷射通气组的SpO2为（97.19±1.35）%高于经鼻咽通气道高流量氧吸入组的SpO2为（90.94±2.67）%，且上述2组指标均较本研究中置镜时2组的SpO2指标高。活检完成撤镜时，经鼻咽通气道高频喷射通气组的SpO2为（97.28±1.25）%高于经鼻咽通气道高流量氧吸入组的SpO2为（87.22±1.99）%。本研究中经鼻咽通气道高频喷射通气组的SpO2与其相比无明显差异，但经鼻咽通气道高流量氧吸入组的SpO2更高。在冯鹏玖等[7]研究中指出，60次·min-1喷射频率后患者的呛咳、低氧血症、体动反应、CO2蓄积等不良事件发生率更低。本研究中，活检期间，A组不良事件发生率明显低于B组，表明将60次·min-1喷射频率能有效降低不良事件发生率。分析其原因为高频喷射通气期间既能确保充分的通气量，又能保持较低的气道内压及胸内压，并可以加快气体的弥散，有效减少可能出现的CO2蓄积、低氧血症等不良事件。

综上所述，无痛纤维支气管镜超声定位针刺活检中实施高频喷射通气的效果较好，尤其在改善患者活检期间的血气指标、降低不良事件发生率的方面效果更好。