8例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床特征分析及其诊治

金文芳，姚 羽，吕艳玲，孙思庆，吉宁飞，2

[1. 南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210003； 2. 南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210029]

鹦鹉热衣原体肺炎是人畜共患传染病，临床少见，其发病率约占社区获得性肺炎的1.03%[1]。临床表现与其他社区获得性肺炎较难鉴别，且因常规的检测方法缺乏灵敏度和特异度，往往容易误诊或漏诊。随着宏基因组学二代测序技术(metageno-mic next-generation sequencing, mNGS)的应用，越来越多的鹦鹉热衣原体肺炎被临床明确诊断。本研究回顾性分析 2019年9月—2021年8月南京市第二医院确诊的8例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料，旨在提高对鹦鹉热衣原体肺炎的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2021年8月南京市第二医院经mNGS诊断的8例鹦鹉热衣原体肺炎病例纳入研究。鹦鹉热衣原体重症肺炎需符合：(1)满足重症社区获得性肺炎的诊断标准[2]；(2)患者肺泡灌洗液 mNGS 检测出鹦鹉热衣原体核酸序列。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，收集入选病例的一般资料、基础疾病、临床表现、实验室检查、宏基因组学二代测序结果、影像学表现、治疗前后用药及治疗转归进行分析。

2 结果

2.1 一般资料 8例患者中男性7例，女性1例，年龄 45～83 岁，平均年龄(57.38±11.89)岁。住院时间8～22 d，平均住院时间(14.88±4.51)d。1例患者合并高血压，1例合并高血压及房颤，6例既往体健。2例患者有鸽子接触史，4例饲养家禽。8例患者中发展成重症肺炎者5例，其中行气管插管2例，分别是病例5、病例7。见表1。

表1 8例鹦鹉热衣原体肺炎患者的基本信息、治疗及转归

2.2 临床表现及实验室检查 8例患者均以高热起病。5例患者病程中出现低氧血症,其中2例发展为I型呼吸衰竭。其余伴随症状包括畏寒及寒战(5例)、全身肌肉酸痛(2例)、乏力(4例)、食纳差(4例)、恶心及呕吐(2例)、腹泻(1例)、意识障碍(1例)。8例均出现C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)升高，凝血功能异常；5例淋巴细胞计数(LYM)下降；6例丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶( AST)升高、血钠(Na+)下降。见表2。

表2 8例鹦鹉热衣原体肺炎患者临床表现及实验室检查结果

2.3 影像学表现及mNGS检测结果 8例患者均接受了胸部CT检查,病变以单侧肺多见，主要发生在右肺(5例)，双肺发生者较少(1例)；5例患者表现为肺实变伴支气管充气征,1例表现为肺实变,1例表现为磨玻璃影,1例见空洞形成；1例出现双侧胸腔积液,3例伴纵膈淋巴结肿大,4例胸膜增厚。见图1。按照2012年美国胸科医师学会颁布的《支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用指南》[3]，根据患者胸部CT表现选取病变肺段对患者进行支气管镜肺泡灌洗，取支气管肺泡灌洗液(BALF)留取5 mL，使用高通量基因测序仪进行mNGS测序。结果显示，患者从起病到检出鹦鹉热衣原体时间为7～18 d，中位时间10.5 d。8例患者BALF中均检出鹦鹉热衣原体序列(1～1 972条)，并检出人葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、放线菌、鲍曼不动杆菌等病原菌，明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎并存在混合感染或结合临床考虑污染/定植。见表3。

表3 8例鹦鹉热衣原体肺炎患者影像学表现及mNGS检测结果

病例1：左肺下叶斑片实变影伴支气管充气征；病例2：右肺下叶斑片实变影伴支气管充气征；病例3：右肺斑片实变影伴支气管充气征；病例4：左下肺实变；病例5：左肺上叶及右肺可见片状磨玻璃影；病例6：右肺下叶斑片实变影伴支气管充气征；病例7：右肺斑片实变影伴支气管充气征；病例8：右肺上叶空洞形成。

2.4 治疗及转归 入院时所有患者均接受了2种以上经验性抗感染药物治疗，其中4例联合莫西沙星，1例予左氧氟沙星，1例予阿奇霉素联合莫西沙星治疗。明确诊断鹦鹉热衣原体肺炎后，4例重症患者接受多西环素联合莫西沙星治疗,1例重症患者单用多西环素治疗，1例轻症患者单用莫西沙星治疗，为兼顾其他细菌，2例给予阿奇霉素联合另一种抗生素治疗。所有患者均治疗好转出院。

3 讨论

鹦鹉热衣原体肺炎是一种人畜共患传染病，由鹦鹉热衣原体感染所导致，病死率高达1.44%，好发年龄集中在50岁以上[4]，男性患病率高于女性[5]。本研究中7例患者为男性，且发病的年龄大部分超过50岁。鹦鹉热衣原体不仅广泛存在于鹦鹉、鸽等鸟类中，还可以寄生在家禽体内，研究[6]显示，家禽中鸡、鸭、鸽的鹦鹉热衣原体流行率分别为13%、39%、31%。与带菌的鸟类、家禽及其排泄物接触是人患鹦鹉热衣原体肺炎的独立危险因素[7]。本研究中大部分患者(6例)可以追问到有明确的鸽、鸡、鸭接触史，说明有鸟类、家禽接触仍是诊断鹦鹉热衣原体肺炎的重要线索。临床对于有鸟类或家禽接触史的社区获得性肺炎患者，需排除鹦鹉热衣原体感染。

鹦鹉热衣原体侵入肺引起发病的潜伏期约为5 d～2周，不同患者疾病严重程度不一，其临床表现差异较大，轻症患者主要表现为高热、畏寒、寒战、全身肌肉酸痛、呼吸困难等流感样症状，重症患者可出现呼吸衰竭、感染性休克、器官功能不全等[8]。Stidham等[9]报道，鹦鹉热衣原体肺炎患者均有发热的表现，61%伴有畏寒、寒战，82%的患者较晚出现咳嗽、咳痰且痰量较少。本研究中，8例患者从发病到检出鹦鹉热的中位时间10.5 d，所有患者均以高热起病，多数患者伴有畏寒、寒战、咳嗽，少量白痰、乏力、全身肌肉酸痛、食纳差等。其中2例患者表现为恶心、呕吐，1例患者出现意识障碍，说明鹦鹉热衣原体肺炎还可累及其他系统，临床上应警惕误诊为其他系统疾病。Wu等[10]报道，我国约有8%重症社区获得性肺炎是由鹦鹉热衣原体引起。本组研究62.5%(5/8)的患者发展成重症肺炎，因此，早期诊断至关重要。

本组8例患者CRP升高，4例患者WBC升高，可能与合并细菌感染有关。6 例(75%)出现转氨酶水平升高、血清钠水平降低，5例(62.5%)患者淋巴细胞计数降低，与既往报道[11-12]基本相符，淋巴细胞计数减低、低钠、转氨酶升高可能对本病早期诊断有一定的提示作用。研究[13]显示，社区获得性肺炎的严重程度与凝血功能异常呈正相关。同时LDH水平越高，组织损伤越严重，病情也越重[14]。本研究中所有患者LDH水平高于正常，凝血功能明显异常，提示鹦鹉热衣原体肺炎较其他社区获得性肺炎更容易进展成重症肺炎。鹦鹉热衣原体肺炎仅根据其临床表现及实验室检查很难诊断，但胸部影像有一定的特点，病变常累及单侧下肺，沿肺段分布的大片融合的实变影伴支气管充气征,肺门淋巴结肿大和胸腔积液少见[15]。本研究中以单侧肺病变为主，病变主要累及右肺，表现为肺实变，仅1例患者出现胸腔积液。张郡等[16]报道鹦鹉热肺炎病变累及双肺时表现为磨玻璃阴影，而支气管肺炎及小结节影较少见。本研究中病例5病变累及双肺，呈现磨玻璃阴影。本组研究发现鹦鹉热衣原体肺炎胸部影像还可以表现为空洞(病例8)，既往未曾报道过。同时本研究描述了鹦鹉热衣原体肺炎在支气管镜下的表现，主要以支气管黏膜充血水肿为主，气管腔内分泌物较少，这也是鹦鹉热衣原体肺炎患者临床上表现为咳嗽但咳痰较少的原因。

传统的微生物培养、血清学检测及聚合酶链反应(PCR)对鹦鹉热衣原体的检测存在局限性，导致鹦鹉热衣原体检出率不高。近年来，mNGS 被广泛应用于临床感染性疾病的诊断[17]，因其检测的病原体范围广，检验结果多在48 h回报，成为对不明病原体最快速、最准确的检测方法。本研究中所有患者均通过支气管肺泡灌洗获得了BALF标本，最后行mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。研究[18]报道，鹦鹉热衣原体并非呼吸道正常的菌群，一旦检测到序列应视为感染，故本研究中病例4 mNGS检出鹦鹉热衣原体序列数5条，结合其有鸽子接触史，认为鹦鹉热衣原体为其主要致病菌。病例8 mNGS检出鹦鹉热衣原体序列1条，研究认为仍有意义，可能与患者未明确诊断之前使用莫西沙星降低了序列数有关，并且经过治疗后患者病灶较前吸收，也证实为鹦鹉热衣原体肺炎。8例患者mNGS还检出人葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、放线菌、鲍曼不动杆菌等病原菌，判断是否为致病菌需结合临床表现、实验室检查及序列数等。

鹦鹉热衣原体是一种严格细胞内寄生的革兰染色阴性需氧菌，因此，抗感染应选用对细胞内抗菌活性较强的药物，如四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类。指南[2]推荐首选多西环素,疗程14～21 d。本研究中4例重症患者使用多西环素联合莫西沙星治疗后病情得以迅速缓解，1例重症患者单用多西环素治疗，病情改善，因此，建议对于重症患者首选多西环素，必要时联合莫西沙星治疗。对四环素类药物存在禁忌时，可以选择大环内酯类药物作为替代治疗，但对重症及妊娠期鹦鹉热治疗效果较差[19]。本研究中2例轻症患者使用阿奇霉素，并根据mNGS联合其他抗生素治疗，病情同样缓解，但在使用阿奇霉素治疗过程中需关注患者肝功能。氟喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体的胞内抗菌活性低于四环素和大环内酯类药物，但对轻症患者有一定的效果[11]，本研究中1例轻症患者单用莫西沙星治疗后病情缓解。在未诊断鹦鹉热衣原体肺炎之前，4例患者给予经验性抗感染联合莫西沙星，1例使用左氧氟沙星，效果不理想其原因可能为抗感染疗程不够或者患者病变范围较大，单用氟喹诺酮类难以控制。

总之，鹦鹉热衣原体临床表现复杂多变缺乏特异性，从本研究8例患者中可以总结出一般特征：(1)大部分患者有鸟类、家禽接触史。(2)起病急骤，主要表现为高热，病情进展迅速，容易发展为重症肺炎。(3)与一般社区获得性肺炎相比，鹦鹉热衣原体肺炎容易出现淋巴细胞计数减少、低钠、转氨酶升高、LDH升高、凝血功能异常；胸部影像表现为病变常累及单侧下肺，沿肺段分布的大片融合的实变影伴支气管充气征或斑片状磨玻璃影。(4)尽早行mNGS检测明确病原菌是关键，尽快过渡到目标治疗，明确诊断后尽早予以多西环素、阿奇霉素、莫西沙星治疗，患者一般愈后良好。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。