心肺联合移植2例早期临床疗效分析

王跃斌，丁志丹，李丰科，方泽明，赵 凯，冯 敏，常 薇，常思远，刘 刚，王 勇，金 峰，李 军，黄明君，张 新，赵高峰

1)郑州大学第一附属医院胸外科/肺移植外科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院外科ICU 郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052 4)郑州大学第一附属医院体外支持中心 郑州 450052 5)郑州大学第一附属医院心脏外科 郑州 450052

自1968年施行世界首例心肺联合移植(heart-lung transplant，HLT)以来，HLT经历了曲折的发展。目前，HLT已成为公认治疗终末期心肺疾病的有效方法[1]。近几十年来，随着技术的不断提高和改进，尽管绝大多数终末期心肺疾病能通过单纯的肺移植或心脏移植治疗，但HLT仍是某些特殊心肺原发病患者的唯一治疗方式。国际心肺移植学会数据显示，1982～2016年HLT主要适应证占比分别为：非特发性肺动脉高压37.7%，特发性肺动脉高压29.5%，肺囊性纤维化14.2%，慢性阻塞性肺疾病4.5%[2]。2020年3月及2021年1月，郑州大学第一附属医院完成2例HLT，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2例术前基本资料见表1。病例1为特发性肺动脉高压急性加重期患者，术前行介入下房间隔造瘘术、气管切开呼吸机辅助呼吸、VA-ECMO维持循环等，术前心功能Ⅳ级；病例2为先天性心脏病室间隔缺损合并艾森曼格综合征患者，心脏超声提示先天性心脏病室间隔缺损，双向分流，全心增大，胸部X射线片显示心脏呈球形增大，见图1。

图1 病例2术前胸部X射线片

表1 2例临床资料

供体均为脑死亡器官捐献。病例1与供体ABO血型相同，因供肺体积较受者大，予以双侧肺叶移植；病例2为A型血，供体为O型，该受体心肺体积相当。2例手术均经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核通过。

1 mmHg=0.133 kPa

1.2 手术方法供体心肺获取：肝素化后经前正中切口纵劈胸骨进胸，剪开心包，于升主动脉缝荷包，置入心脏麻痹液灌注管，阻断升主动脉远端，灌注心脏麻痹液。同时于主肺动脉缝荷包，插入灌注管，待心脏停跳后开放左、右心耳，阻断主肺动脉近心端，心、肺同步开始顺行灌注。剪开纵隔胸膜，显露双肺，胸腔内置入冰屑行心、肺保护。膈上离断下腔静脉，剪开下肺韧带，自下向上分离至双侧肺门。自胸顶离断主动脉分支、上腔静脉及气管，牵开气管，自上向下分离、剪断主动脉，将心肺整体取出至无菌操作台。行气管插管，经左房肺静脉行逆行灌注，至流出灌注液清亮、无血栓为止。肺中等量膨胀时闭合气管，将心肺低温保存备用。

供体心肺修整。供体1：心肺置于盛满灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突处开始修剪右主支气管，去除支气管周围多余结缔组织；使用切割闭合器打开水平裂、斜裂；游离出右肺中叶、下叶动静脉，分别使用切割闭合器予以切除；游离出右肺中下叶支气管，使用切割闭合器予以切断，切除右肺中下叶，并使用可吸收缝线予以加固包埋残端；于供肺隆突处离断右主支气管。同样方法修整左肺，并切除左下肺叶。在无名动脉起始部横断升主动脉，完整保留肺动脉和左房，无需修整，完整保留上、下腔静脉。供体2：在气管隆突上2 cm处横断气管，吸除气道内分泌物并用稀释的碘伏溶液冲洗；心脏修整同供体1。

受者心肺切除：平卧位胸部垫高，常规消毒铺巾，正中切口，纵劈胸骨，游离、保护双侧膈神经，升主动脉及上、下腔静脉建立体外循环，沿主动脉根部、肺动脉根部及房室沟切除病心，修剪左房剩余组织，保留左房后壁及部分心包。打开纵隔胸膜，使用超声刀沿下肺韧带向上游离出左主支气管，距隆突约2 cm使用一次性切割闭合器予以切断，移除病肺，仔细止血。同法切除右全肺。完成肺切除后，切开主动脉和上腔静脉之间的后心包，暴露气管，在气管隆突周围的软组织上做横切口，位置应尽可能低，以保证远段气管的血供。钝性分离隆突和支气管残端，注意避免损伤迷走神经。纵隔游离完成后，充分电灼烧止血，覆盖止血材料，采用自体心包缝合后纵隔创面(图2)。

心肺植入：受体1，先吻合左主支气管与供肺左上叶支气管，4-0 PDS线连续端端吻合，吻合口间断包埋数针。同法吻合右主支气管与供肺右上叶支气管。修补供肺动脉置管破口处。先缝合升主动脉，使用5-0 PROLENE线连续缝合，再缝合下腔静脉，左心充分排气后开放阻断，自动复跳，气道小潮气量通气。最后缝合上腔静脉。受体2，先连续缝合气管后壁软组织，4-0 PDS线连续端端吻合气管，前侧壁周围软组织包埋吻合口。心脏大血管吻合操作同受体1，心肺植入后见图2。

图2 后纵隔创面止血(A、B)及心肺植入后(C)

1.3 免疫抑制方案移植心肺恢复灌注前给予甲基泼尼松龙1 000 mg静脉注射。术后24 h内鼻饲他克莫司，维持血药浓度谷值10～15 μg/L；同时给予吗替麦考酚酯口服，1 000 mg/次、2次/d；静脉注射甲基泼尼松龙80 mg/d，随后逐渐减量至口服泼尼松龙，2周后逐渐减量至20 mg/d。

1.4 结果病例1术后第4天因凝血功能障碍、失血性休克、多器官功能衰竭死亡。病例2术后12 h撤除ECMO，第2天撤离呼吸机。2例术后心脏彩超提示心脏形态和心功能均有改善，病例2于术后第34天康复出院，心功能达Ⅰ级，肺动脉收缩压、平均压分别降为46、28 mmHg，术后影像学检查显示心肺与胸腔匹配，移植效果满意，见图3。目前病例2早期生命体征平稳，生活质量明显提高。

图3 病例2术后胸部X射线片

2 讨论

终末期心脏病合并终末期肺部疾病是HLT的手术适应证[3]，特发性肺动脉高压导致心脏功能不可逆改变及先天性心脏病导致的艾森曼格综合征均是HLT的主要适应证。然而自1983年多伦多肺移植团队单肺移植及1985年Cooper团队实施一系列双肺移植取得成功后[4-5]，肺移植取代HLT成为治疗部分晚期肺实质疾病的首选方法[6]。由于心脏及肺移植经验的增加以及供体器官短缺的日益加剧，许多终末期心肺疾病能通过心脏或肺移植治疗，HLT主要适应证为不可逆心肌功能障碍或心脏外科手术无法矫正的心脏瓣膜或心脏腔室畸形等先天性心脏病，合并肺实质疾病或严重肺动脉高压。目前，HLT的适应证仍存在争议[7]。肺叶移植已成为解决供肺短缺的重要手段，而因为胸腔不匹配造成的供体浪费则更让人遗憾。为解决此问题，纪勇等[8]在肺叶移植方面进行了大量尝试，认为对于胸腔不匹配患者，肺叶移植治疗终末期肺病安全有效。谨慎操作及彻底止血是HLT手术成功的关键[9]。HLT术后纵隔出血为早期常见并发症，据报道[10]因纵隔出血延迟关胸的HLT手术，术后第2天出血减少，开胸探查后常规关胸。HLT后早期气管吻合口相关并发症较常见，如吻合口裂开发生率高达25%～30%，且死亡率高达25%[11]。

病例1原发病为特发性肺动脉高压。在长期的肺动脉高压基础上，心脏功能受损，心脏结构发生了不可逆改变，左心室萎缩。行房间隔造瘘术后，心脏结构及功能无好转迹象，进一步印证了心脏病变已不可逆转。经国家器官分配网络系统分配到的器官与患者胸腔不匹配，为挽救患者生命，最终决定为患者行双侧肺叶移植。术中剪去供肺的右侧中下叶和左肺下叶，保留双侧上叶，分别移植入受者的双侧胸腔，移植肺叶与受者胸腔匹配良好。然而，因供体器官来自外省，双侧肺叶移植手术操作步骤多，术中体外循环、供体器官冷缺血时间长，从而产生一系列并发症，特别是对凝血系统的破坏进一步加重，可能是导致患者术后早期死亡的主要原因。

病例2为先天性心脏病室间隔缺损合并艾森曼格综合征。在患者病情相对稳定的情况下，等待与患者体型相似的本院供体。合理安排器官获取及受体开胸、体外循环支持时间，精简手术操作步骤，将心肺冷缺血时间尽量缩短。术中切除心脏时，将左房后壁及心包予以保留，避免扩大后纵隔创面；心肺切除之后，特别重视对后纵隔创面止血，将心包与后纵隔创面连续缝合，减少术后渗血。同时，为防止气管并发症，吻合气管前，先将气管后壁纵隔胸膜连续缝合，加固后壁，气管吻合完成后，再用纵隔胸膜包埋气管前、侧壁，既加固了气管，又增加了吻合口的血供，患者术后未发生气道相关并发症。受体2还引入了加速康复外科的理念，术后12 h撤除ECMO，第2天撤离呼吸机，第3天即下地活动，加强自主呼吸功能锻炼。目前术后早期生存状态良好。

HLT的效果主要取决于移植肺的情况。因为单纯肺移植比其他单独器官移植的预后都要差。移植早期病死率高，反映出HLT早期诸多因素例如出血、早期的移植排斥、感染等对生存率的影响。远期病死率主要与HLT的慢性排斥反应有关。目前HLT的数量还较少，术前手术适应证严格把控，详细而周密地筹划，术中谨慎操作，术后持续预防感染、优化免疫抑制方案等，必将会提高患者生存率。

致谢：感谢无锡市人民医院陈静瑜院长及其团队对我们的帮助和指导！感谢郑州大学第一附属医院心、肺移植团队所有成员的辛勤付出！