钻孔引流联合开颅血肿清除治疗高血压幕上脑出血的疗效

侯启凤，熊 震，邓莉莎

成都中医药大学附属医院神经外科 成都 610072

高血压脑出血是高血压引起颅内血管破裂所致的出血性脑卒中，占所有卒中的18.8%～47.6%，病死率可达30%，尤其是幕上高血压脑出血起病急、病情变化快、致死致残率尤其高，高昂医疗费用及长时间的后续治疗为患者个人、家庭及社会带来沉重负担[1-2]。钻孔引流是治疗脑室出血的常用手术方式，可加速脑室内血肿溶解吸收，降低致死致残率[3-4]。开颅血肿清除是清除脑实质内血肿的最直接术式，但有研究[5]指出，与常规保守治疗比较，开颅血肿清除并未使深部脑出血患者获益。对于幕上高血压脑出血，在常规钻孔引流基础上是否有必要开颅清除血肿仍然存在争议。基质金属蛋白酶 9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)是由内皮细胞、星形胶质细胞等分泌的锌依赖性蛋白酶，可降解细胞外基质成分，正常状态下在脑组织、血清中表达较低。研究[6]证实脑出血患者出现神经症状后24 h内MMP-9水平与血肿周围脑水肿程度正相关，是反映出血病灶周围脑水肿程度的重要指标。金属蛋白酶组织抑制因子1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1)则是MMP-9的天然特异性抑制剂，动物实验[7]证实MMP-9/TIMP-1失衡是血管源性脑水肿及继发性脑损害的关键。本研究回顾性分析了钻孔引流联合开颅血肿清除治疗高血压幕上脑出血的疗效，并着重分析其对患者血清TIMP-1、MMP-9水平和神经功能的影响，以期为高血压幕上脑出血的外科治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择本院2016年12月至2020年12月收治的133例高血压幕上脑出血患者。纳入标准：有明确的高血压病史；符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[8]；经CT明确为单侧幕上出血，出血量>30 mL，血肿破入脑室；侧脑室出血量>50%、幕上血肿量>30 mL；发病至手术时间<24 h。排除标准：双侧脑室同时出现铸型出血；脑疝；动脉瘤、血管畸形或肿瘤卒中引起的脑出血；颅脑损伤病史；合并凝血功能异常；临床资料缺失不能满足研究需要。其中接受钻孔引流联合开颅血肿清除76例(联合组)，接受钻孔引流57例(对照组)。该研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 治疗方法2组患者均严格参照《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》进行规范诊治，积极控制颅内压，开展镇痛镇静治疗及规范血压管理。钻孔引流：额角穿刺，冠状缝前2 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点，对准双侧外耳孔假想连线并与矢状位平行，一次性颅内穿刺针穿入侧脑室额角，依次连接引流管与引流袋，拔除针芯见带血脑脊液流出。开颅血肿清除：依据血肿体积，在颞部开大小合适的骨窗，直视或内镜辅助下清除基底节区血肿，认真止血，尽量保护正常脑组织。术后转入神经外科重症监护室，加强内科治疗与专科护理，侧脑室引流瓶床边高度距离外耳道10～15 cm，控制每日脑脊液引流量为150 mL，观察脑脊液引流量、颜色、性状，术后第3、7天及出院时常规复查颅脑CT。患者如出现突然意识丧失、脑脊液引流量突然增加伴随鲜血引出随时复查。

1.3 观察指标术后24 h复查颅脑CT，依据术前血肿量计算血肿清除率。术后24 h停用镇静药物，由主治医师估计无药物影响时接受格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)，术后GCS较术前增加≥2分或患者清醒、体征好转均视为病情好转，记录术后24 h病情好转率；于术前、术后24 h采集患者静脉血2 mL，采用ELISA法检测血清TIMP-1、MMP-9水平，均严格参照试剂盒(北京中杉金桥生物科技有限公司)说明书操作。术前、术后2周采用临床神经功能缺损评分标准[9]评价患者神经功能，总分45分，分值与神经功能缺损程度正相关，并着重统计言语(0～6分)、肢体肌力(0～18分)两个维度的得分；同时记录术后2周肺部感染、颅内感染、再出血发生率及NICU停留时间。术后3个月采用改良Rinkin量表(Modified Rankin Scale,mRS)、格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评价患者预后。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0处理数据。采用两独立样本t检验或χ2检验比较2组患者的一般资料，采用配对t检验比较2组患者手术前后GCS，血清TIMP-1、MMP-9水平，临床神经功能缺损评分的差异，采用两独立样本t检验比较2组患者血肿清除率，手术前后GCS的差值，血清TIMP-1、MMP-9水平的差值，临床神经功能缺损评分及言语、肢体肌力维度评分的差值，NICU停留时间及mRS评分、GOS的差异，采用χ2检验比较2组患者病情好转率、肺部感染、颅内感染率及再出血发生率，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较2组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组疗效指标比较术后24 h,联合组血肿清除率及病情好转率均高于对照组(P<0.05)；2组GCS均较术前上升，但升高幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组疗效指标比较

2.3 2组血清TIMP-1、MMP-9水平比较术后24 h，2组血清TIMP-1、MMP-9水平均较术前下降(P<0.05)，且联合组降幅高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组血清TIMP-1、MMP-9水平比较 μg/L

1 mmHg=0.133 kPa

2.4 2组神经功能比较术后2周，2组临床神经功能缺损评分及言语、肢体肌力维度评分均下降(P<0.05)，但上述评分的降幅2组间差异并无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组临床神经功能缺损评分的比较

2.5 2组术后其他指标比较术后2周，2组肺部感染、颅内感染率差异无统计学意义(P>0.05)，联合组再出血发生率低于对照组，NICU停留时间则较对照组长(P<0.05)，见表5。

表5 2组术后其他指标比较

2.6 2组预后比较术后3个月,联合组mRS评分低于对照组，GOS高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 2组mRS、GOS评分的比较

3 讨论

外科手术干预高血压脑出血可有效解除血肿占位效应，降低颅内压，预防脑疝，减轻脑出血引起的神经毒性及兴奋毒性反应。但高血压幕上脑出血的外科手术价值、术式、手术开展时机及手术获益一直存在争议[10-11]。钻孔引流术是当前临床治疗高血压幕上脑出血的重要方式，其对脑组织的损伤小，术后恢复相对较快，疗效确切。国内一项随机对照试验[12]证实，钻孔引流治疗幕上脑出血的临床病死率、重度残疾率显著低于常规内科保守治疗。但钻孔引流也存在局限性，如血肿清除率欠佳，术中止血不确切，另外术中抽吸可能增加再出血风险。MISTIE Ⅲ试验[13]也证实，血肿量>30 mL的幕上脑出血患者接受钻孔引流后，45%的患者预后良好，但与内科治疗(41%)相比差异并无统计学意义；治疗后血肿残留体积<15 mL的患者，其1 a后的神经功能明显更好。

开颅血肿清除可在直视下清除血肿，术中止血方便，以往多用于大量血肿的高血压脑出血、脑疝的治疗，必要时可去除骨瓣，有利于安全度过水肿高峰期[14]。但开颅血肿清除对脑组织、全身内环境的负面影响有可能抵消彻底清除血肿的优势[15]。本研究中联合组血肿清除率及病情好转率均高于对照组，提示较单纯钻孔引流，钻孔引流联合开颅清除血肿更利于高血压幕上脑出血患者病情好转。陈荣彬等[16]报道，高血压幕上脑出血患者脑实质内血肿、血肿周围水肿的脑组织均可引起颅内压升高，脑脊液循环受影响导致脑室代偿性扩大，开颅手术可有效清除血肿，脑室内血流加快更利于血肿清除，脑室代偿作用可相应减弱，从而改善病情。

血清TIMP-1、MMP-9水平与脑出血患者再出血密切相关。一项来自西班牙的前瞻性研究[17]以自发性脑出血患者30 d内的死亡率为研究终点，发现死亡患者具有更高的血清TIMP-1水平，在控制GOS、血糖等混杂因素后，血清TIMP-1水平与30 d死亡率相关，并指出血清TIMP-1与MMP-9水平正相关。本研究显示术后24 h，2组血清TIMP-1、MMP-9均较术前显著下降，联合组降幅更大；且联合组术后2周再出血发生率低于对照组。联合组再出血发生率更低的原因可能与其术中止血确切，而钻孔引流不能确切止血有关，此外首次血肿抽吸本身也可能增加出血风险。

神经功能是评价高血压幕上脑出血治疗获益的关键指标。考虑出血部位为幕上，本研究在比较2组临床神经功能缺损程度的基础上着重比较了手术方式对言语、肢体肌力的影响，结果显示两种手术方案均可显著改善神经功能，且获益相当。另有研究[18]指出，高血压幕上脑出血量较大的患者颅内占位效应明显，多数伴不同程度的意识不清、呕吐、自主呼吸减弱等体征，极易造成误吸而引发吸入性肺炎。本研究显示2组肺部感染、颅内感染率差异均无统计学意义；术后3个月联合组mRS评分低于对照组，GOS高于对照组；提示联合手术可获得更佳的预后，分析可能与联合手术可显著降低再出血发生率有关。

综上所述，钻孔引流联合开颅血肿清除治疗出血量>30 mL、血肿破入脑室、侧脑室出血量>50%的单侧幕上出血，可降低再出血发生率，且不增加致死致残风险，具有相对更好的短期预后。但本研究也存在局限性，由于为回顾性分析，不可避免地存在信息及选择偏倚，不同主治医师在治疗方案的选择上可能也存在一定偏差，钻孔引流联合开颅血肿清除治疗高血压幕上脑出血的临床获益仍有待深入探究。