Bentall术后并发消化道反复出血患者1例护理

杜炎泽

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

升主动脉瘤（ascending aorta aneurysm）是由主动脉壁中层囊性变性、硬化等原因所致的主动脉部分异常扩张、变形，呈瘤样突出，超过性别、年龄和体质量预期直径的50%，常伴有主动脉瓣反流[1-2]。患者一旦发病，病情往往较重且死亡率较高。Bentall 手术是应用带瓣人工血管置换病变的升主动脉及主动脉瓣，是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的首选方法，可有效改善患者的心功能指标，提高生存质量[3-4]。Bentall手术难度大、时间长，患者术后病情复杂多变，易引起多种并发症。据报道，消化道出血是心脏术后最严重的胃肠道并发症之一，其发生率仅为0.39%～1.20%，但死亡率却高达8.8%～38.0%[5]。由于心脏手术术后患者不能快速完成失血代偿，消化道大出血所致的血流动力学紊乱将严重危及患者生命[6]。海军军医大学第一附属医院于2021年7月收治1 例升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全患者，行Bentall+升主动脉置换术，术后出现消化道反复出血，后行剖腹探查+坏死小肠切除+小肠造瘘术，患者经过积极治疗与护理后病情好转，康复出院。现将该患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男性，37岁，于2021年7月22日因“升主动脉瘤，主动脉瓣大量反流”收治入院。入院时体温36.5 ℃，心率86 次/min，血压142/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高178 cm，体质量105.4 kg；心脏彩超示升主动脉瘤伴主动脉瓣大量反流，左心、右房增大，二、三尖瓣少量反流，室间隔略增厚、左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常，心包积液。患者于2021年7月29日在全麻体外循环下行Bentall+升主动脉置换术，体外循环时间为212 min，术后返回心血管外科重症监护室（cardiovascular surgery intensive care unit，CSICU），予机械通气、强心、利尿、抗感染及营养支持等治疗。术后第4 d，患者心电监护示房颤，给予药物及同步电复律治疗后无改善，遵医嘱予盐酸利多卡因、盐酸胺碘酮微泵静脉输注，并行主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）辅助循环。术后第6、9 d，患者痰培养药敏检查分别提示：铜绿假单胞菌阳性，肺炎克雷伯菌（++++），遵医嘱调整抗生素。术后第11 d，患者氧合指数（PaO2/FiO2）下降至186 mmHg，予气管切开、呼吸机支持维持机体氧合。术后第13 d，患者心功能恢复较好，拔除IABP 置管。术后第20 d，患者出现消化道出血表现，粪隐血（++++），粪转铁蛋白（+）；经床旁胃镜检查示胃及十二指肠球部黏膜良好，无出血；当日血压最低为85/45 mmHg，红细胞压积（HCT）最低值为19%，遵医嘱予输注悬浮红细胞+血浆+20%人血白蛋白补充血容量，冷沉淀凝血因子、人纤维蛋白原注射剂静脉滴注，维生素K1注射液肌肉注射，凝血酶冻干粉胃管注入，注射用重组人凝血因子Ⅶa 静脉推注，注射用生长抑素微泵静脉输注等，停用术后抗凝药物。经治疗后消化道仍反复出血，HCT 持续降低，遂于8月21日、8月30日行肠系膜上下动脉+腹主动脉造影术，根据前期腹部CT表现及造影结果，考虑小肠穿孔腹腔积血可能，于8月31日在全麻下行剖腹探查+坏死小肠切除+小肠造瘘术，术中出血量大，当日HCT 最低值为16%。9月6日，患者排暗红色血便约2 300 mL，粪隐血（++++），腹部CT 提示腹腔积液积血，考虑吻合口漏，遂于当日在全麻下行小肠切除+小肠造瘘术，切除原吻合口后行断端吻合术，将结肠吻合口拉出腹壁行腹壁外造口。小肠造瘘术后第4 d，患者排暗红色血便约2 820 mL，HCT 下降至18%，考虑为消化道出血反复，予积极补充血容量，凝血酶冻干粉胃管注入，注射用生长抑素微泵静脉输注。术后第7 d，患者小肠造瘘口仍可引流出鲜红色血液，HCT最低值为18%，行小肠造瘘口肠镜检查提示小肠造口15 cm 处黏膜有活动性出血，经内镜置入止血夹6 枚封闭创面，后未见出血、渗血。后经过精心治疗和护理，患者转至普通病房进行营养调理、康复训练，于12月12日顺利出院，住院天数为143 d，其中在CSICU住院88 d。

2 护理

2.1 及时发现并迅速处理心律失常患者术后出现心律失常与心脏基础疾病、药物不良反应、电解质失衡、手术损伤、呼吸情况等多种因素有关，常起病急、进展快，可引起血流动力学急剧变化，甚至危及生命[7]。有研究显示，BMI＞26.8 会显著增加心脏术后房颤的风险[8]。患者术前BMI为33.3，存在较高的房颤风险。对此，护士每2 h 进行1 次血气分析，密切监测患者的电解质变化。房颤可造成血流动力学极不稳定，使收缩压和平均动脉压降低，血流灌注不足，出现皮肤寒冷、苍白，尿量减少或缺乏，及头晕等脑功能受损表现。护理人员第一时间发现患者心律失常表现并配合医师进行抢救，协助进行床旁电复律和IABP 置入。IABP 可增加患者冠状动脉和重要器官的血流量，降低收缩压，从而减少心脏后负荷和耗氧量，增加心输出量[9]。经治疗后，患者恢复窦性心律，IABP 置入8 d 后拔除，期间未发生IABP相关并发症，心功能恢复较好。

2.2 呼吸道感染的预防和控制铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是ICU 感染常见的病原菌[10]。患者经历了开胸手术、低温体外循环，加之呼吸机、导尿管、血管置管的使用破坏了呼吸道、泌尿道和血管的屏障，增加了感染的概率[11]。Bentall 术中长时间的体外循环及肥胖，加重了患者呼吸系统的负担，影响肺通气功能[12]。对此，护士在术后严格执行无菌操作和手卫生规范，密切监测患者的相关炎性指标；在患者发生感染后，及时遵医嘱使用、调整抗生素；每日用碘伏消毒切口周围皮肤3 次，并更换无菌纱布，防止切口感染。患者气管切开术后，遵医嘱使用盐酸氨溴索溶液15 mg+0.45%氯化钠溶液6 mL 雾化吸入（6 次/d）以稀释患者气道内痰液，改善排痰和呼吸状况。经干预后，患者痰细菌培养转为阴性，痰液量逐渐减少，性状由黄白黏稠转为白色稀薄，气管切开处伤口皮肤状况良好，边缘清晰。

2.3 出血的观察与护理

2.3.1 Bentall 术后出血的观察与护理由于Bentall手术创伤大，患者在术中消耗大量血小板和凝血因子[13]。且长时间的低温体外循环和Bentall术后应用抗凝药物会加重凝血障碍，增加出血风险[14]。因此，护士加强术后出血观察和处理，每4 h观察1 次患者的意识和四肢末梢，预防低血容量休克；给予持续负压吸引，每小时观察并记录心包、纵隔及胸腔引流管引流液的色、质、量以及切口渗血情况，防止引流不畅而导致心包填塞。患者术后早期循环稳定，伤口敷料仅少量暗红色血液附着，引流管通畅，未发生心包填塞。

2.3.2 消化道反复出血的护理术前合并高血压、吸烟、酗酒史的患者在低温体外循环期间，因机体灌注减少，尤其是胃肠道血流明显减少，胃肠道黏膜因微静脉收缩、缺血缺氧而较易发生坏死[5]。同时，IABP辅助循环和长时间的机械通气也可引起消化系统血流灌注不足，胃肠道缺血缺氧，增加消化道出血风险[15]。患者术后反复出现消化道大量出血，护理人员在患者出现黑便等消化道出血征象时及时向医师汇报，并准确记录患者的出血量，建立2 条以上静脉通路以快速补充血容量。输血过程中严格执行双人三查十二对，并从不同途径应用止血药物。大量输血可能导致低钾血症发生。对此，护士在患者输血期间至少每1 h 进行1 次血气分析，密切监测电解质和酸碱平衡情况。

2.4 小肠造瘘口护理患者在接受坏死小肠切除+小肠造瘘术后，护理人员利用造口袋、皮肤保护膜、造口护肤粉等有效保护了造瘘口周围皮肤，并结合腹腔双套管持续负压吸引、定时冲洗等，清除腹腔内积液与坏死组织，从而减少或预防炎症的发生，保护周围皮肤，促进切口或瘘口愈合[16-17]。患者在二次小肠切除+小肠造瘘术后仍有消化道出血，经小肠造瘘口肠镜检查并置入止血夹封闭创面后未见出血、渗血。对此，护士加强对造口的保护，并指导患者及家属造口护理和造口袋更换操作，提高其造口自我护理能力[18]。患者出院后门诊定期随访，造口及周围皮肤完好。

2.5 皮肤护理心脏术后患者病情危重，因活动受限而长期卧床，发生压力性损伤的风险很高[19]。该例患者在出现消化道出血后，反复出现大量血便，皮肤长期暴露于粪便中，导致皮肤屏障破坏，浅表皮肤损伤，更易发生失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis,IAD）[20]。护士采用Braden 压力性损伤风险评估量表进行评估，并按照压力性损伤相关指南[21]要求每2 h为患者翻身、使用减压泡沫床垫；在患者排便后及时清洁皮肤，并用赛肤润涂抹肛周皮肤，增加皮肤屏障；结合应用泡沫敷料减压[22]，有效预防了压力性损伤和IAD。

2.6 加强术前咨询和术后心理护理患者因体检查出病情，并被告知需要住院并接受手术治疗，疾病知识的缺乏和突然的角色转换会使患者出现恐惧、抑郁、焦虑等不良情绪，影响治疗和预后[23]。因此，护士加强术前咨询，耐心解答患者及家属的疑问，术前评估其营养状况、认知功能和心理健康情况。根据评估结果，开展针对性护理，多学科协作解除患者的心理顾虑，改善营养状况，保证休息。患者住院时间长、经济负担较重，且输血量较大，护士在与家属充分沟通后取得其支持和配合，家属动员亲友捐献了大量血液，保证了患者的用血。患者在CSICU 期间，病情反复、病程较长，机械通气期间无法进行语言沟通，护士教会患者运用肢体语言表达情绪，每天固定时间安排家属探视，鼓励、安慰患者，预防ICU 综合征的发生。患者经过有效心理疏导，在CSICU 期间积极配合治疗，情绪乐观；转入普通病房后，护士联合营养科、康复科制订康复计划，使患者获得有效的心理、家庭和社会支持，树立自信心。

3 小结

Bentall手术是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的首选方法，该手术难度大、时间长，患者术后病情复杂多变，易引起各种并发症，如心律失常、消化道出血等。护士需要高度关注患者术后出血情况，及时、准确记录出血量，结合HCT、中心静脉压变化及时补充血容量，避免低血容量休克的发生。Bentall 术后并发消化道出血发生率虽然低，但是死亡率较高，需要护士密切观察胃液、粪便颜色，怀疑发生出血时尽早留取标本送检，以做到早诊断、早治疗。升主动脉瘤患者一旦发病，病情往往较重且死亡率较高，对于升主动脉瘤患者可采取个体化护理措施，加强围术期心理护理，帮助患者树立自信心，多学科协作使患者获得有效的心理、家庭和社会支持，从而提高护理质量，并进一步提高患者的生存率。