以创伤为中心的心理疗法在创伤后应激障碍病人中的应用研究进展

许冬梅，林 梅，黄芝蓉，李正中，马妮妮，李玉娟

1.右江民族医学院附属医院，广西533000；2.右江民族医学院研究生学院，广西533000

美国精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)将创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)定义为：个体面临死亡威胁、严重伤害、性暴力或灾难性的创伤事件后，导致延迟出现和长期持续的心身障碍。它涉及4组症状，重新体验创伤事件、持续回避与创伤事件相关的刺激、认知扭曲和脱离、增加觉醒和反应[1]。PTSD最初是用来描述军人在经历各类创伤性战争后导致的心理创伤，也称为“战争疲劳”。后来研究者发现，个体在经历各种威胁生命的压力性事件之后也会出现，且这种压力可能是自身直接受伤，也可能是目睹他人受伤或死亡。2016年世界心理健康调查联盟(World Mental Health Survey Consortium)的数据显示，24个国家70%的成年人经历过创伤事件，30.5%的人经历过4种或4种以上的创伤，在中国52.5%的人经历过创伤性事件[2]。PTSD是一种使人衰弱的精神心理疾病，如果不治疗或治疗不足，对个体的工作、家庭、亲密关系和社会生活方面等都会产生重大消极影响，且这种影响持续时间长，甚至会发展为终生的PTSD[3]。目前，PTSD病人治疗主要有心理治疗和药物治疗两种方式。药物治疗确实取得一定效果，但存在药物耐受性、反应不够持久及停药后复发的风险。美国退伍军人事务部临床实践指南和澳大利亚急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南都建议：如果创伤集中治疗可行且病人愿意，则不应将药物作为一线治疗[4]。心理疗法具有经济、安全、个性化等优点，在多项研究中均被证实对PTSD病人治疗效果不亚于药物治疗，因此，被很多指南推荐作为一线治疗方法，并得到广泛应用[5]。本研究从认知行为疗法、认知加工疗法、延长暴露疗法、眼动脱敏和再处理及艺术疗法等以创伤为中心的心理疗法及研究进展进行综述，进一步探讨PTSD病人心理疗法的效果和可行性，为临床治疗开拓新的思路。

1 以创伤为中心的心理疗法概述

以创伤为中心的心理疗法是一种针对PTSD的心理动力治疗方法，也叫创伤聚焦心理动力疗法。这种治疗源自于恐慌心理及动力心理疗法扩展范围。Busch等[6]在3个随机对照试验中，第1次以心理动力为基础的心理疗法作为焦虑障碍的唯一治疗，特别是惊恐障碍伴或不伴广泛恐怖症，证明了疗效。

以创伤为中心的心理疗法，其治疗的核心是识别和理解病人内心冲突，包括分离、压抑、反恐惧立场和对攻击者的认同。识别特定的防御有助于治疗师向病人解释和澄清这些问题，允许病人更多地接触潜在的痛苦和恐惧的记忆、感觉和幻想。努力理解PTSD症状的心理根源，帮助PTSD病人对创伤事件的澄清、对抗和解释。通过探索和解释移情，增加对动态的理解，逐渐掌握冲突和心理功能知识，了解冲突对病人生活和症状的影响，为病人构建更连贯的叙述和情感，培养病人的心理思维能力，为病人建立一种足够安全的治疗关系，以解决创伤经历，逐步帮助他们适应其影响和意义。

2 干预方法

2.1 认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy，CBT)

认知行为疗法是一种以病人为中心的个性化治疗，其核心主要改变病人对创伤事件的错误认知，通过改善病人情绪状态和认知偏差，帮助其纠正不良情绪、改变不良行为的心理干预疗法[7]。认知行为疗法包括心理教育、呼吸训练、认知重建和意象修改。心理教育主要了解病人对创伤事件的常见反应和应对方式，引导病人正确认知。呼吸训练由治疗师进行专业的呼吸训练指导，帮助病人学会更缓慢和有效的呼吸，以达到放松和获得安全感的目的。认知重建与意象修改是一种新的短期干预，包括对核心创伤相关的功能失调信念的认知重构，以及使用意象来鼓励更多的功能性信念，包括在治疗期间反复重温创伤记忆等[8]。认知行为疗法一般需要病人在6个月的时间里接受多达16个阶段的认知行为治疗，最初的几次课程侧重于心理教育和呼吸再训练，其余课程侧重认知重建和意象修改。

Lindebø等[9]对155例患有PTSD的青少年病人进行认知行为疗法治疗，采用PTSD诊断量表青少年版(CAPS-CA)进行测评，结果显示，79%的病人治疗效果显著，仅21%病人效果不显著。Mueser等[10]将108例PTSD病人随机分为对照组和试验组，对照组54例病人给予常规治疗，试验组54例病人在常规治疗的基础上增加认知行为疗法，干预结束后采用PTSD量表进行评分，结果显示，两组病人PTSD症状得分均有所下降，但试验组下降更明显(P<0.05)，并在3个月、6个月的随访中依然保持效果。Mueser等[11]采取随机对照法将191例PTSD病人分为对照组和试验组，对照组87例，只接受3次简短课程(包括呼吸再训练和教育部分)；试验组104例病人接受完整的12～16周认知行为疗法计划(包括呼吸再训练、教育和认知重建)，在治疗结束时、治疗后6个月和12个月，采用CAPS-CA量表进行评估，结果显示，试验组较对照组在PTSD症状和功能方面有更大的改善，并在治疗后保持1年。认知行为疗法是一种结构化认知行为方案，常用于治疗那些表现出一系列复杂症状的PTSD病人，包括精神分裂症病人。因此，PTSD循证治疗指南推荐认知行为疗法为一线干预措施。目前，认知行为疗法的有效性已经被广泛认可，大多数PTSD病人可以从中获益，但依然存在病人治疗完成率较低、依从性较差、样本脱落率高等诸多问题，这可能和治疗疗程较多、持续时间较长、认识缺乏等因素有关。未来可以通过提高病人对疾病的认知，加强对病人的全面评估和全程监管，优化治疗疗程，缩短治疗时长，提高病人治疗的依从性。同时，还应顺应时代发展潮流，充分利用远程医疗等技术提升病人管理的效率，治疗师通过网络为病人提供更便捷的医疗服务，从根本上跨越受地域和时空限制的障碍，节省时间，节约医疗资源，改善病人的就医体验，提高病人的满意度。

2.2 认知加工疗法(cognitive processing therapy,CPT)

认知加工疗法是基于PTSD的社会认知理论，着眼于人如何理解及应对创伤事件，旨在挑战功能失调的创伤相关认知和情绪[12]。认知加工疗法从PTSD的心理教育和治疗原理出发，对PTSD病人进行系统认知情绪加工及治疗。该疗法包含12个疗程，主要是指导病人去识别和挑战创伤事件和当前对自己、他人和世界的想法及功能失调的认知，指导病人学会给事件、想法和情绪贴上标签，而治疗师则通过“苏格拉底式”的提问帮助他们检查事实和创伤的背景，通过使用渐进式的工作表，指导病人检查自己的想法和情绪，并对创伤事件形成更平衡的思考。

Rosner等[13]将88例14～21岁因儿童期遭受虐待导致PTSD的病人随机分成两组，试验组给予认知加工疗法治疗，对照组接受了临床医生各自推荐的治疗建议，采用CAPS-CA量表在治疗前(基线)、治疗开始后8 周、治疗结束后(治疗后)和 3个月随访时进行评估，结果显示，试验组PTSD症状较对照组得到明显改善，并在随访中保持稳定。Kendal等[14]通过随机数字发生器将16例确诊为PTSD的病人分为两组进行干预，试验组8例，给予一种新兴的干预疗法——记忆特异性训练(MeST)，每周6次，每次90 min，持续6周。对照组8例，给予认知加工疗法治疗，每两周进行12次，每次90 min，持续6周。采用创伤事件问卷(TEQ)分别在基线、治疗后和治疗3个月后对病人进行评估。结果显示，两组病人PTSD症状显著减轻，试验组和对照组的PTSD症状缓解均维持3个月。此外，两组病人的整体心理功能从基线到治疗后均有增强，并在随访中保持不变。说明认知加工疗法的治疗效果与新兴的MeST治疗效果基本一致。Resick等[15]将268例PTSD病人分为团体治疗组和个人组进行认知加工疗法干预研究，团体治疗组共133例，分为15个小组，每小组8～10例，个人组共135例，团体治疗组和个人组均接受每周2次、每次90 min共6周的治疗。治疗后2周和6个月，采用创伤后症状量表访谈版(PSS-I)和应激源特异性创伤后应激障碍检查表(PCL-S)进行评价，结果显示，两组病人PTSD症状都有所改善，在治疗后2周的评估中，个体组病人的改善大约是团体组病人的2倍，在6个月的随访中，个人组PTSD显著降低，说明个体治疗比团体治疗对PTSD有更大的改善。认知加工疗法治疗的核心主要是由治疗师对PTSD病人进行心理教育、修正信念和相关思维模式的练习，特别关注挑战与安全、信任、尊重和亲密关系相关的信念。认知加工疗法对不同群体的PTSD病人的治疗一直取得较好的效果，因此，被许多指南都推荐作为PTSD的一线治疗方法。但认知加工疗法对团体治疗效果不及个体治疗，原因可能是：团体治疗过程中病人在小组中得到的个人关注较少，那些在内容上有困难的人可能没有得到及时反馈和足够的支持。而在个体治疗的情况下，整个疗程都给予了充分的关注，这也促进了病人处理多重创伤事件的能力。其次，在团体小组治疗中，病人完成练习任务的责任更小，导致对治疗的参与度降低，最终治疗效果较差。因此，建议在治疗师人力资源充足的情况下以个体的方式进行PTSD治疗。

2.3 延长暴露疗法(prolonged exposure，PE)

延长暴露疗法是治疗PTSD最广泛接受和最有效的心理疗法之一。延长暴露疗法是通过反复暴露于与创伤相关的提醒(体内练习)和记忆(对创伤经历的想象复述)，帮助病人减轻PTSD症状[16]。暴露疗法包含意象暴露、想象暴露和体内暴露。意象暴露指在治疗期间反复重温创伤记忆。想象暴露包括描述创伤事件的感官细节，并通过随后立即与治疗师的讨论进行处理，以更好地理解创伤性事件。体内暴露是指由于创伤性事件而避免或忍受极度痛苦的刺激(例如，避免去音乐会等拥挤的地方，或在天黑后独自外出)的反复暴露。延长暴露疗法治疗方案最初设计为每周2次、每次90 min的治疗，总共10～12个疗程，这种治疗方案在PTSD病人治疗中一直是黄金标准[17]。

Beidel等[18]对112例患有PTSD的退伍军人和现役人员提供为期3周的PTSD治疗项目，其中包括日常想象和体内暴露疗法，加上基于技能的小组成分，以解决社会和情绪康复(如行为激活、睡眠卫生、愤怒管理)。在治疗后3 个月和 6 个月进行随访评估，结果显示，病人的PTSD症状得到显著改善，并在随访中维持了治疗效果。Johanna等[19]将126例PTSD病人随机分配到书面暴露疗法(written exposure therapy,WET)组和认知加工疗法组。WET组63例，给予每周会议干预，持续5周；认知加工疗法组63例，给予每周12次60 min或每周2次的课程。采用PTSD 量表-5(CAPS-5)在基线和第1次治疗后6周、12周、24周、36周 和 60 周进行评估。结果显示，WET在治疗 PTSD症状方面不劣于认知加工疗法的治疗，且具有持久的治疗效果。WET应该被认为是 PTSD 治疗的一个很好的选择。Rauch等[20]将207例PTSD病人随机分为3组，第1组67例给予延长暴露疗法加安慰剂治疗，第2组71例给予舍曲林加强化药物治疗，第3组69例给予舍曲林加长期暴露治疗，经过24周的治疗后，采用PTSD量表进行测评，结果显示，3组病人PTSD量表得分显著降低，且3组间治疗效果差异无统计学意义，说明延长暴露疗法、药物治疗及联合治疗对PTSD病人具有相同的效果。延长暴露疗法已在广泛的人群中证明了其有效性，且在许多PTSD病人中多次被复制，这支持了此疗法作为一线治疗的选择。延长暴露疗法被称为治疗PTSD的黄金标准，对许多PTSD病人的症状改善有积极和深远的影响，但延长暴露疗法不适用于每个人，因为部分PTSD病人无法克服反复暴露于创伤记忆带来的恐惧。未来需要进一步的研究来填补延长暴露疗法治疗标准的不足，探索被称为金标准的延长暴露疗法是否能通过远程保健等方式进行有效的传播，使更多的PTSD病人受益。

2.4 眼动脱敏和再处理(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)

眼动脱敏和再处理是一种以创伤为重点、基于证据的心理疗法，旨在通过在创伤处理过程中激活眼球运动来减轻与创伤记忆相关的痛苦。如果创伤事件没有经过眼动脱敏和再处理，创伤记忆会以原始状态储存，其中包括在创伤发生时发生的扭曲的思维和感觉模式[21]。而在再处理之前，病人会产生一份创伤经历清单，然后专注于与这些经历相关的负面认知和感受。在再处理阶段，病人被要求回忆创伤的图像、感觉、负面认知，同时跟踪治疗师在他们的视野前来回移动手指(有时闪烁灯光)[22]。这个过程会一直重复，直到病人焦虑减少以及更适应的思维出现。随后试图用替代性的积极认知来替代消极认知，以此来达到治疗效果。

Ostacoli等[23]将103例8～18岁的PTSD病人单盲随机分成3组，眼动脱敏和再处理组43例，给予每6周进行1次治疗，每次持续45 min；认知行为写作疗法(CBWT)组42例，给予接受6次书面叙述；候补名单(WL)组18例，给予等待6周后重新评估，对于仍符合PTSD症状的候补名单组以1∶1的比例重新随机分为眼动脱敏和再处理或CBWT，并在分配后1周内开始治疗。在眼动脱敏和再处理和CBWT治疗后的3个月和12个月采用儿童创伤后认知量表进行测评，结果显示，两组病人PTSD症状严重程度从治疗前到治疗后的改善得到了维持。眼动脱敏和再处理组在3～12个月的随访中对儿童和父母报告的PTSD症状有进一步的改善。在治疗12个月后，基于儿童和父母访谈，眼动脱敏和再处理组的诊断缓解率达到100%。Van Den Berg等[24]将155例终身精神障碍和当前慢性PTSD病人进行一项单盲随机临床试验，包括延长暴露疗法组53例、眼动脱敏和再处理组55例和13个门诊心理健康服务的候补名单组47例，155例病人随机接受8周90 min的治疗后，采用PTSD量表进行基线、治疗后和6个月随访评估。结果显示，延长暴露疗法组和眼动脱敏和再处理组比候补名单组表现出更大程度的PTSD症状减轻，延长暴露疗法和眼动脱敏和再处理随访6个月，治疗效果维持不变。说明眼动脱敏和再处理方案和标准延长暴露疗法对PTSD严重精神病病人治疗具有同等的效果，眼动脱敏和再处理方案是安全、有效、可行的。

Martina等[25]进行了一项眼动脱敏和再处理对诊断为PTSD的儿童和青少年病人干预效果的Meta分析，共纳入8项随机对照试验(RCT)研究(150例病人)，结果显示，眼动脱敏和再处理在减少 PTSD、焦虑症状、抑郁症状方面具有与认知行为疗法相当的功效，并且眼动脱敏和再处理似乎在更短的时间内起效，眼动脱敏和再处理可以改善PTSD病人的症状，并改善其生活质量。眼动脱敏和再处理对于减轻病人与创伤记忆相关的痛苦及降低PTSD相关症状显示出积极的效果，许多指南也推荐将其作为PTSD的一线治疗方法。但眼动脱敏和再处理实施需要专业的治疗师，同时对于场地也提出了一定的要求，需要安静的私人空间，建议采用线上预约上门服务等方式，对病人进行居家治疗服务，以提高治疗的可行性，让更多的病人受益。

2.5 艺术疗法(art therapy，AT)

艺术疗法是指病人在艺术治疗师的帮助下，使用艺术材料、创作过程和由此产生的艺术品(包括绘画、音乐、舞蹈、雕塑等)来探索自己的情感，培养自我意识，减少焦虑，增加自尊的治疗。艺术疗法通过非语言和视觉创伤叙事为病人提供了一个更渐进的创伤以及积极的记忆和情绪，从而减少逃避[26]。临床研究显示，艺术疗法使病人获得更多的放松，以及将记忆和情绪外化到艺术品中，减少创伤经历的侵入性想法，并对未来更有信心[27]。因此，治疗师认为以创伤为中心的艺术疗法是可行和适用的。艺术治疗方案包括3个阶段：第一阶段是稳定和症状减轻，其目的不仅是稳定，还侧重于减少逃避和获取创伤记忆，作为一种渐进暴露的形式；第二阶段是聚焦创伤，专注于获取和表达创伤和积极的记忆，在这个过程中，创伤记忆在艺术作品中被可视化，使病人专注于放松，以重新获得控制；第三阶段是整合和意义形成，重点是对创伤经历的重组、集成和告别。

Schouten等[28]将12例经历多重和长期创伤的PTSD成年人进行艺术疗法，他们分别是儿童早期创伤病人、来自不同文化背景的难民和寻求庇护者。在艺术治疗方案的第一阶段之前，参与者完成了哈佛创伤问卷(HTQ)测评。在规范的艺术治疗过程中，参与者被提供了11次每周1 h的艺术治疗。在5个疗程后，病人与精神病医生或心理治疗师一起参加一个50 min的监控疗程。最后一节艺术治疗课结束后，采用哈佛创伤问卷再次测评，结果显示，12例参与者中，有9例完成所有治疗，有6例测量了一种或多种创伤后应激障碍症状(逃避、觉醒、再体验)的严重程度下降，有3例改善不显著。Campbell等[29]将11例PTSD的退伍军人随机分为试验组和对照组，试验组5例，给予艺术疗法联合认知加工疗法治疗；对照组6例，给予单纯认知加工疗法治疗，两组病人分别接受8次治疗后，采用PTSD 检查表-军事版本进行测评，结果显示，试验组PTSD症状较对照组显著改善，说明艺术疗法对PTSD病人治疗具有积极的促进作用。艺术疗法是一种非语言和经验疗法，关注的是图像而不是文字，并提供了一种不同的创伤治疗途径和情感。有研究表明，艺术疗法对于严重PTSD病人治疗比语言治疗更有效。这可能为那些无法谈论创伤记忆和无法忍受暴露疗法的PTSD病人提供了新的治疗选择[30]。但现有研究的局限性在于样本量小，缺乏控制条件，缺乏随访测量以及对治疗效果的维持无法确定。另外，样本来源为难民、早期儿童创伤病人及退伍军人等较特殊的人群，对于经历其他创伤导致的PTSD人群未涉及。未来需要扩大研究人群和样本量，加强随访，明确艺术疗法的治疗效果维持情况，探索出更适合及更受益于艺术治疗的PTSD群体。

3 干预方法的局限性

以创伤为中心的心理疗法尚存在一些不足。①在治疗PTSD的研究中研究对象大多为退伍军人，在其他原因导致的各类人群中进行的研究较少，目前发现只有认知加工疗法、眼动脱敏和再处理及艺术疗法在儿童PTSD人群中有少量研究，但样本量小，尚不能确定其适合所有PTSD人群的治疗。②在各类研究中都未明确阐述各心理疗法的最佳干预时机，而不同干预时机对治疗效果是否有影响需要更多的研究论证。③现有PTSD评估工具多样，虽然各评估工具都得到一定的认可，但在同类研究中使用不同的评价工具进行测评，其结果的可比性有待验证。④在PTSD治疗中，治疗效果的持久性是评价治疗方法优劣的标准之一，在现有研究中，大部分随访时间仅在6个月左右，仅有认知行为疗法的个别研究将随访延长至1年，其治疗的持久性有待进一步研究和完善。

4 小结

以创伤为中心的心理干预疗法是对PTSD病人治疗不可或缺的重要手段，病人的治疗意愿及对治疗方案的选择是提高治疗依从性、保证治疗效果的前提。认知行为疗法、认知加工疗法、延长暴露疗法、眼动脱敏和再处理及艺术疗法是基于证据的有效干预措施，但在临床环境中获得这些治疗的机会并不统一，并不是所有的病人都可以接受最佳的治疗方案，也不是所有的病人都愿意接受指南推荐的治疗方法。未来在对特定的PTSD病人提出治疗建议时，应考虑可及性、病人偏好、既往治疗经验和共病情况，个性化地为PTSD病人制定治疗方案，提高病人治疗依从性和治疗效果。此外，目前我国关于PTSD心理干预治疗的研究较少，本综述研究的证据来源都为国外研究，今后应开展PTSD治疗管理的原始研究，验证以上治疗措施的效果，并探索更优的干预方式，为临床提供参考。