换血治疗对高胆红素血症新生儿血液指标的影响和不良反应观察

唐雀美 王梦雅 陈学军 尹明伟 沈月芳 徐军 金小波

黄疸是新生儿常见的一种临床症状，也是出生后第一周入院的主要原因。近年来我国新生儿黄疸的发病率呈上升趋势[1]，其发病率居于新生儿住院病例的首位。通常情况下，临床大约有60%的足月新生儿和80%的早产儿在出生后三天内会出现黄疸[2]。由高胆红素血症引起的新生儿黄疸，主要是以间接胆红素升高为主，可引起不同类型的并发症如异常精神障碍、神经后遗症和死亡[3]。

光疗是目前治疗高胆红素血症的首选方法，而换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、严重溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者[4]。换血治疗属于大量输血的一种，存在输血治疗所有的风险[5]，换血过程中新生儿的内环境处于不稳定的状态，血液学内环境检验指标显著变化是常见的不良反应，亦有研究报道换血会发生心动过缓、呼吸衰竭、新生儿坏死性小肠炎、休克等严重不良反应[6]。本研究选取本院94例进行换血治疗的新生儿作为研究对象，回顾分析其一般资料、换血前后检验指标的变化以及不良反应的发生，探讨换血治疗对患儿内环境的影响和安全性。

材料与方法

1 对象 连续选取本院2018年1月～2020年9月进行换血治疗的94例符合新生儿高胆红素血症诊断标准、新生儿高胆红素血症换血指征[4]，有监护人签署知情同意书，换血前后血液检验监测指标完整的新生儿为研究对象。

2 研究方法 采用回顾性分析方法，收集患儿临床资料，内容主要包括：（1）一般情况：性别、出生方式、胎龄、出生体重、住院时长；（2）换血情况：换血病因、换血日龄、换血量、换血次数、换血耗时；（3）换血前后检验指标：患儿换血前、中、后过程中常规监测其生化、血气、电解质、血常规、凝血等检验指标；（4）换血治疗后短期不良反应：换血前不存在的、换血过程及之后7 d内发生或出现的任何一种并发症、并发疾病、不良结局等，包括低钙血症、高血糖、血小板减少、代谢性酸中毒、低血压、紫绀、高钾血症及心搏呼吸骤停等[7]。低钙血症标准：血清游离钙＜0.9 mmol/L；高血糖症标准：血糖＞7.2 mmol/L；高钾血症标准：血清钾＞5.5 mmol/L；血小板减少症标准：血小板计数＜100×109/L；代谢性酸中毒标准：血HCO3-＜18 mmol/L[7]。

3 统计分析 采用SPSS 25软件进行数据分析和描述，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布计量资料以中位数四分等位距M（P25，P75）表示，计数资料以比率（n，%）表示。计量资料数据经SPSS软件正态性检验，配对样本差值正态分布者组间比较采用t检验，配对样本差值不符合正态分布者组间比较采用Wilcoxon符号秩检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 患儿的一般情况 本研究共有94例患儿接受了换血治疗，男性56例，女性38例；顺产65例，剖宫产29例；足月儿78例，早产儿16例；胎龄38.14（33，39.57）周；出生体重（3.25±0.50）kg；住院时长8（7，11）d。多数患儿仅接受了一次换血治疗，有5例患儿接受了2次换血治疗，换血方法均采用外周动静脉同步换血疗法，红细胞与血浆2∶1混合[1]。换血耗时95（84，105）min；换血日龄5（3，8）d；换血量（503.93±92.58）mL。94例换血患儿中，均存在间接胆红素显著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），颅内出血和头皮血肿14例（14.9%），新生儿败血症等感染13例（13.8%），葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），红细胞增多症3例（3.2%），其他综合因素高胆红素血症25例（26.6%）。表1总结了纳入研究的新生儿的一般情况。

表1 94例高胆红素血症接受换血治疗的患儿的一般情况

2 换血前后血液检验指标变化 94例患儿换血后TBIL、IBIL、DBIL水平与换血前比较，均有显著降低（P＜0.05）。血清总胆红素换出率=（换血前血清总胆红素-换血后血清总胆红素）/换血前血清总胆红素×100%，本研究换血治疗中血清总胆红素换出率平均为55.31%。与换血前相比，换血后TP和ALB水平也有明显下降（P＜0.05）；心、肝、肾功能检验指标与换血前相比，换血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均有明显下降（P＜0.05）；URIC水平换血前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 94例患儿换血前后生化检验指标比较

换血后血气和电解质指标中，pH、HCO3-、BE、Na+、Cl-、Ca2+水平较换血前有明显降低（P＜0.05），pO2、K+、Glu、Lac水平较换血前有明显上升（P＜0.05），而pCO2水平换血前后无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 94例患儿换血前后血气及电解质检验指标比较

换血后血常规检验指标WBC、Hct、Hb、Plt较换血前有统计学意义的下降（P＜0.05），换血后PT、INR较换血前有统计学意义的升高（P＜0.05），RBC计数、APTT换血前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。3 换血后患儿不良反应情况 观察94例患儿换血治疗不良反应情况，发现低钙血症33例（35.1%）、血小板减少症55例（58.5%）、高血糖83例（88.3%）、代谢性酸中毒41例（43.6%）、高钾血症5例（5.3%）。

表4 94例患儿换血前后血常规及凝血检验指标比较

讨 论

新生儿高胆红素血症主要以间接胆红素升高为主，过高的间接胆红素易沉积在多个脏器内造成多系统的损伤，易透过发育不成熟的新生儿血脑屏障，引起中枢神经系统的功能异常，严重者甚至会导致死亡，因此及时发现和早期治疗对于新生儿高胆红素血症尤为重要。

有研究认为新生儿胆红素的水平与母亲年龄、怀孕次数、产程等母体因素密切相关[8]。有不少研究[2-3，5，9-10]对新生儿高胆红素症患儿进行病因分析，发现常见病因为新生儿溶血病、G-6-PD缺乏症、感染和红细胞增多症等，也有多因素或不明原因的病例。何敏等调查了106例新生儿换血原因：ABO溶血53例，Rh溶血6例，综合因素25例，感染14例，G-6-PD缺乏7例，先天性非溶血性高胆红素血症1例[10]。我们的研究显示：94例换血患儿中，均是间接胆红素显著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），颅内出血和头皮血肿14例（14.9%），新生儿败血症等感染13例（13.8%），G-6-PD缺乏症7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），红细胞增多症3例（3.2%），其他综合因素高胆红素血症25例（26.6%）。在这些换血治疗的高胆红素血症新生儿中，ABO新生儿溶血病占较大构成比，与何敏的研究发现基本一致[10]。这可能与本单位系所在省份的综合性儿童医院，严重的ABOHDN患儿相对集中有关。

换血疗法一般用于光疗失败、危重溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者[4]，可以在短时间内有效去除体内过多胆红素，一般2 h就可以使胆红素降低50%左右[11]。在本研究中，对比发现换血治疗可以显著降低血液胆红素水平，血清总胆红素换出率平均为55.31%，与国内何敏等[10]报道的平均57.73%和国外KAKKAR等[11]报道的46%相近，换血治疗去除胆红素有效且迅速。比较换血前后血清总蛋白、白蛋白水平发现二者显著下降，这可能与输入的血液成分为悬浮红细胞（含保养液）与新鲜冰冻血浆2∶1的混合血液，相当于输入的血浆蛋白浓度有一定程度的稀释，且机体在短时间内又难以去除输入的多余水分，故总蛋白、白蛋白在换血后出现下降。

结果显示换血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均明显下降，可有效改善患儿的心、肝、肾功能指标。换血可在短时间内有效地置换出大量胆红素和致敏红细胞等，减少胆红素在各器官系统的沉积，减轻对器官造成的损伤。

换血后Na+、Cl-、Ca2+水平较换血前降低但K+较换血前上升，可能与血液的保存方式和时间有关。其中Ca2+水平的下降最为显著，可能是血液中的Ca2+被抗凝剂所螯合。传统方法认为换血中应常规补钙以防低钙血症的发生，但有研究显示补钙组与未补钙组换血前后血清钙比较无差异，因此不建议常规补钙但需在术中对血钙进行监测[10]。pH、HCO3-水平下降而乳酸上升，可能是输入的红细胞发生无氧酵解产生较多乳酸，出现血液中pH值下降的情况，换血过程中机体的血液循环处于不稳定的状态，易发生代谢性酸中毒。本研究中换血后血糖值显著升高，可能与机体处于应激状态对胰岛素的拮抗作用和血液保存液中含糖量高有关；也有文献认为血糖升高刺激胰岛素分泌可能会导致继发性低血糖的发生[12]，但本研究中未发现低血糖发生。

本研究中白细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、血小板计数较换血前明显下降，可能与换血使用的为红细胞和新鲜冰冻血浆2∶1的混合血液有关，献血者（成人）血液与新生儿的相比，红细胞、血红蛋白和红细胞压积均较低，红细胞含保养液，换血后患儿血红蛋白平均水平较换血前有所下降，其中94例换血患儿中有52例换血后需要继续输红细胞。换血后是否需要再输红细胞，一般由主管医生依据换血后患儿Hb和Hct水平、患儿是否需要呼吸支持等情况综合评估，一般新生儿红细胞输注的Hb阈值上限是120 g/L，下限是75 g/L[13]。有文献推荐红细胞与血浆2.5∶1组合较 2∶1、1∶1 比例组合换血更适合新生儿高胆红素换血的临床需要，2.5∶1 组换血后贫血发生率更低[14]。我们的研究也表明可适当提高换血用混合血液球浆比例以减少换血后贫血。换入的混合血液中基本无白细胞和血小板成分，机体在短时间内不能及时补充白细胞和血小板，导致外周血中白细胞和血小板计数暂时性减少。换血导致的血小板的减少一般不会导致皮肤或黏膜的出血，通常可自行恢复[15]，不必常规补充输注血小板。

尽管换血治疗已是一种相对成熟和有效治疗新生儿高胆红素血症的技术，但仍有一定的不良反应出现。KIM M S[16]等的研究中23例新生儿换血后不良反应的发生率为47.8%，但作者没有对高血糖进行监测，也没有将换血后血小板减少归为不良反应。朱淑贞[7]等的研究发现新生儿换血不良反应的发生率达到了72.5%。本研究中换血后各类不良反应的发生率较高（5.3%～88.3%），大于10%的患儿有低钙血症、血小板减少症、高血糖、代谢性酸中毒。这些不良反应在大多数情况下是暂时和可控的，但在换血过程仍应加强监测和对症处理，从而进一步提高临床换血治疗的效果和安全性。

本研究也存在一些局限性：系单中心研究，回顾性分析样本量有限，观察指标只涉及常规监测检验指标，只对换血前后短期不良反应进行了观察等。换血治疗对新生儿更多检测指标的影响及其远期临床结局观察还需要我们积累资料进一步探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突