不同心脏病妊娠风险分级对母婴结局影响

姚爱林， 曲冬颖

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016

妊娠合并心脏病指孕产妇既往有心脏病史或妊娠期间新发心脏病，其发病率为 0.5%～3.0%，是造成孕产妇死亡的严重并发症[1]。随着心脏病内外科治疗技术的不断发展，越来越多的心脏病患者获得了妊娠与分娩的机会。合并心脏病的孕妇在妊娠早期即发生血容量上升，并于妊娠中期达到高峰，这一病理生理改变极易诱发肺水肿、心力衰竭等严重不良心脏事件的发生，对母体造成伤害的同时对胎儿的发育亦造成一定影响[2]。有研究显示，妊娠期心血管疾病的发病率为1%～4%，病死率约为5%，死亡的主要原因为猝死、围生期心肌病和主动脉夹层[3-5]。加强孕期妊娠风险评估、重视临床管理，根据患者的不同心脏病妊娠风险分级选择适合患者的分娩方式，有助于降低不良母婴结局的发生率。本研究选取自2020年1月至2021年6月于北部战区总医院收治的77例妊娠合并心脏病患者为研究对象，分析不同心脏病妊娠风险分级对母婴结局的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年1月至2021年6月北部战区总医院因母体心脏异常而参加孕产期母儿心脏病多学科会诊且数据保存完整的77例妊娠合并心脏病患者为研究对象，年龄(28.85±2.21)岁，年龄范围19～37岁；分娩时孕周(38.24±1.53)周，孕周范围33+3周～40+6周。纳入标准：(1)患者均为单胎妊娠；(2)经体格检查、心脏超声、24 h动态心电图等综合检查，均诊断为妊娠合并心脏病；(3)未合并其他脏器疾病。排除标准：合并认知障碍、精神疾者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 依据病史、查体及辅助检查诊断心脏病，包括既往心脏病史、手术史、家族史、心电图、24 h动态心电图、超声心动图、生化指标(心肌酶谱、B型钠尿肽)等。妊娠合并心脏病分类和风险分级依据中华医学会妇产科学会分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》、2018年欧洲心脏病学会发表的《妊娠期心血管疾病管理指南》[6]和2019年美国妇产科医师学会发表的《妊娠合并心脏病临床管理指南》[7]。按照孕妇不同心脏病妊娠风险分级将其分别纳入Ⅰ～Ⅴ级组。Ⅰ级：孕妇病死率未增加。母儿并发症未增加或轻度增加。Ⅱ级：孕妇病死率轻度增加或者母儿并发症中度增加。Ⅲ级：孕妇病死率中度增加或者母儿并发症重度增加。Ⅳ级：孕妇病死率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询，如果继续妊娠，需告知风险并需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。Ⅴ级：极高的孕妇病死率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证；如果妊娠，须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。新生儿出生体质量<2 500 g者诊断为低出生体质量儿，出生体质量≥4 000 g者诊断为巨大儿。孕28～32周分娩定义为极早早产儿，孕32～33+6周分娩定义为中期早产儿，34～36+6周分娩定义为晚期早产儿，孕37～38+6周分娩定义为早期足月儿，孕39～40+6周分娩定义为晚期足月儿[8]。

1.3 研究方法 根据患者不同心脏病妊娠风险分级、心脏病种类、胎儿发育、肺动脉压力等具体情况，确定终止妊娠的时间。收集患者的临床资料并分析妊娠合并心脏病患者不同妊娠风险分级对母婴结局的影响。

1.4 观察指标 记录患者的心脏病类型，比较不同妊娠合并心脏病风险分级的产妇分娩方式、住院时间、心力衰竭发生率以及新生儿的分娩孕周、出生体质量等。

2 结果

2.1 妊娠合并心脏病孕产妇心血管基础疾病分类 本组77例患者中，先天性心脏病31例(40.2%)，其中，继发孔型房间隔缺损最多为11例(14.3%)，其次为房间隔缺损修补术后6例(7.8%)，其余例数较多的是动脉导管未闭3例(3.9%)，室间隔缺损、房间隔膨出瘤和法洛四联症术后各2例，法洛三联症术后、艾森曼格综合征、冠状动脉肺动脉瘘、矫正性大动脉转位(SLL型)及动脉导管未闭封堵术后各1例。心律失常21例(27.3%)，其中，室性早搏6例(7.8%)，窦性心动过速4例(5.2%)，完全性右束支传导阻滞3例(3.9%)，室性期前收缩、窦性心动过缓各2例，其他心律失常4例。瓣膜性心脏病21例(27.3%)，其中，以二尖瓣关闭不全11例(40.7%)为主，其他为三尖瓣关闭不全5例(6.5%)、三尖瓣返流3例(3.9%)。肺动脉高压3例(3.9%)，肥厚性心肌病1例(1.3%)。

2.2 不同类别的心脏病患者妊娠风险分级 本组77例患者中，10例(13.0%)孕妇既往有心脏矫正手术史，其余67例未行矫正手术。心脏病妊娠风险分级Ⅰ级10例(13.0%)，主要病因为已手术修补的不伴有肺动脉高压房间隔缺损、不伴有心脏结构异常的偶发室性早搏；Ⅱ级22例(28.6%)，主要病因为未手术的不伴有肺动脉高压房间隔缺损、不伴有心脏结构异常的窦性心动过速；Ⅲ级28例(36.4%)，主要病因为肥厚型心肌病和轻度肺动脉高压；Ⅳ级8例(10.4%)、Ⅴ级9例(11.6%)，主要病因为复杂先天性心脏病。

2.3 不同心脏病妊娠风险分级的母体结局比较 本组77例患者均未发生死亡，其中，剖宫产57例，经阴道分娩9例，医源性流产者8例，剖宫取胎3例，无产钳助产者。妊娠风险分级为Ⅰ～Ⅱ级患者剖宫产率为62.5%(20/32)，低于分级Ⅲ～Ⅴ级患者的82.2%(37/45)，差异有统计学意义(P<0.05)。本组77例患者的住院时间范围3～10 d。Ⅰ～Ⅱ级组的患者住院时间为(4.13±0.98) d，显著低于Ⅲ～Ⅴ级组患者的(6.47±1.21)d，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ级组10例患者住院时间≤5 d，Ⅱ级22例患者中，仅2例住院时间>6 d，其余均≤5 d。Ⅰ～Ⅱ级组与Ⅲ～Ⅴ级组患者心力衰竭发生率分别为3.1%和6.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。

表1 不同心脏病妊娠风险分级的母体结局/例(百分率/%)

2.4 不同心脏病妊娠风险分级的婴儿结局比较 本组77例患者中，共66例活产新生儿。66例活产新生儿的分娩孕周区间为：32～40+6周。早产20例(30.3%)：中期早产儿(32～33+6周)8例，晚期早产儿(34～36+6周)12例；足月产46例(69.7%)：早期足月儿(37～38+6周)37例，晚期足月儿(39～40+6周)9例。Ⅰ～Ⅱ级分娩孕期为(253.25±1.44)d，显著高于Ⅲ～Ⅴ级的(224.27±0.98)d，差异有统计学意义(P<0.05)。在出生体质量方面，低出生体质量儿(出生体质量<2 500 g)的比例随心脏病妊娠分级增加而增加，Ⅴ级组全部为低出生体质量儿。Ⅰ～Ⅱ级出生体质量为(2 984.38±1.76)g，明显高于Ⅲ～Ⅴ级的(2 296.22±1.01)g，差异有统计学意义(P<0.05)。3例巨大儿(出生体质量≥4 000 g)则均为Ⅰ～Ⅱ级。见表3～4。

表2 不同心脏病妊娠风险分级的母体结局比较/例(百分率/%)

3 讨论

妊娠合并心脏病孕产妇在孕中期较孕前心排出量增加30%～50%，外周血管的扩张与血压下降亦使血浆胶体渗透压较孕前下降10%～15%，这是导致周围循环阻力、肺循环阻力上升及心脏前负荷加重的主要原因[9]。心力衰竭常发生在妊娠晚期，此时妊娠的血流动力学变化较明显[10]。妊娠合并心脏病孕产妇的循环血量随母体代谢和耗能的增加呈上升趋势，此时母体血循环的低氧状态往往易导致胎儿营养摄入不足[11-12]。

表3 不同心脏病妊娠风险分级的新生儿分娩孕周及出生体质量/例(百分率/%)

表4 不同心脏病妊娠风险分级的新生儿结局

目前，妊娠合并心脏病孕产妇风险评估系统在国际上主要有加拿大的CARPREG评估系统、德国的ZAHARA评估系统和改良的世界卫生组织评估系统[13-14]。CARPREG、ZAHARA系统以评估妊娠合并先天性心脏病风险为主，未纳入肺动脉高压、主动脉夹层等危险因素，不能完全满足妊娠风险评估的需要。目前，被广泛应用的改良的世界卫生组织评估系统则较全面的覆盖了各类心脏病，详细阐述围产期心血管事件发生的风险及妊娠禁忌证[15-16]。在改良的世界卫生组织评估系统基础上结合中国育龄女性心脏病特点制定了《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》[1]。

本研究结果显示，患者的妊娠风险分级与发生不良母婴结局的概率呈正相关。其原因在于妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级患者的心脏负担能较好的耐受妊娠，配合吸氧、强心利尿等治疗，可使患者进入孕35周后分娩，从而降低早产及低出生体质量儿的发生率。Ⅲ～Ⅴ级患者的心功能状态差，母体出现缺氧、心力衰竭、肺动脉高压的概率大，并因血流灌注不足而影响胎儿与胎盘的发育情况，从而诱发早产、低出生体质量儿甚至胚胎丢失等不良结果。

随着医疗水平的不断提高，越来越多患心脏病的妇女选择妊娠[17]。加强合并心脏病孕产妇的产前评估、孕期监测以及围生期干预尤为重要，尽早实施干预可有效降低母婴不良预后的发生率。孕前对患有遗传性心血管病患者应用影像学诊断联合基因检测，必要时可以应用辅助生殖技术以减少疾病向后代的传播风险[18-19]。心脏矫正手术能明显改善患者的心功能，如不伴有肺动脉高压的房间隔、室间隔缺损，如在孕前已行修补术，那么其妊娠风险分级则可由Ⅱ级改善为Ⅰ级[20]。有研究显示，患者的临床状况随时会因妊娠时间推移而改变，这将影响医师给出的临床建议[21-22]。若产前已经诊断出心脏缺陷，则应严密监测孕产妇生命体征变化，判断其妊娠风险分级有无改变[23-24]。

综上所述，妊娠合并心脏病患者的母婴结局与心脏病妊娠风险分级、心脏病的类型息息相关。随着妊娠风险分级的增加，孕产妇的剖宫产率、心力衰竭发生率以及住院时间均呈上升趋势，分娩孕周逐渐缩短且伴随着新生儿出生体质量下降。临床上应加强患者的产前评估、孕期监测及围生期干预，必要时及时终止妊娠。