两种手术方式治疗退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症疗效比较

王文斌， 赵 强， 王建武， 党建军, 崔文宁

1.长安医院 骨科，陕西 西安 710016；2.陕西省中医医院 骨科，陕西 西安 710000;3.汉中市中医医院 骨伤科，陕西 汉中 723000

退行性腰椎侧弯为常见脊柱疾病，继发于腰椎间盘、小关节，据统计，50～60岁人群的发生率约4.4%，60～70岁人群约8.6%[1]。多数患者随着病变发展可并发腰椎管狭窄，以致腰部、腿部剧烈疼痛，影响患者生活质量。有研究发现，退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症患者出现保守治疗无效的严重疼痛或神经损伤症状加重，为外科手术治疗的指征[2-4]。后路减压固定融合矫形术(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)能有效缓解疼痛，恢复脊柱生理序列，提高稳定性，已在腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等疾病治疗中取得良好效果[5-7]。微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TILF)作为微创技术发展产物，已逐渐应用于临床。有研究发现，外科手术对患者机体造成创伤，可引发剧烈的氧化应激反应[8-9]。本研究旨在探讨MIS-TILF与PLIF治疗退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年5月至2020年5月收治的104例退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症患者为研究对象。根据手术方案将患者分为A组和B组，每组各52例。A组：男性23例，女性29例；年龄(65.59±4.01)岁；体质量指数(22.36±1.27)kg/m2；病程(6.24±1.06)年；冠状面Cobb角(35.61°±4.33°)；腰椎前凸角(19.62°±3.38°)；高血压15例，糖尿病9例。B组：男性25例，女性27例；年龄(66.29±3.84)岁；体质量指数(21.98±0.98)kg/m2；病程(5.87±1.17)年；冠状面Cobb角(36.24°±3.89°)；腰椎前凸角(20.01°±2.66°)；高血压14例，糖尿病11例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经X线透视、腰椎CT或MRI等影像学检查确诊；(2)单侧侧弯；(3)经3个月以上保守治疗无效；(4)伴有不同程度腰部及下肢痛、间歇性跛行；(5)无骨骼成熟前脊柱侧弯病史、脊柱肿瘤、脊柱感染、脊柱骨折等病史；(6)行椎弓根螺钉内固定长节段融合；(7)减压融合3个节段。排除标准：(1)肢体残疾或心、肺、脑等疾病导致运动功能障碍者；(2)甲状腺功能亢进；(3)合并血液系统疾病者；(4)严重骨质疏松；(5)责任节段不稳定；(6)椎间孔外狭窄。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者术前均给予常规治疗，包括稳定心肺功能、调整血糖、血压等。(1)A组：行MIS-TILF，全身麻醉，取俯卧位，X线定位手术椎体节段，于体表皮肤标记，依据术前影像学资料，以症状较重一侧作为减压侧。患侧距后正中线3.0 cm处行皮肤切口，切至筋膜，分离最长肌及多裂肌，肌肉间隙内安装Quadrant工作通道，显露术野，切除上下关节突内侧面，显露病变椎体椎间盘。侧隐窝内黄韧带切除，行神经根管扩大，必要时对侧黄韧带切除，行侧隐窝减压。病变椎体外侧纤维环切开，切除上下终板软骨、椎间盘髓核，椎间隙铰刀逐级置入，彻底松解，并撑开椎间隙，植入自体骨、同种异体骨，椎间融合器(填压颗粒骨)植入椎间隙。如病变椎体节段所致侧弯角度大，Cage植入时应尽量偏向凹侧，以侧弯矫形；侧弯角度较小，融合器头端过中线，达椎体深部2/3，Cage至足够高度。以同样操作步骤行所需节段减压，并逐步矫形侧弯，同时调节融合器位置，矢状位恢复适当前凸角度。侧弯矫形、腰椎前凸曲度满意后，C型臂引导，经肌间隙椎弓根螺钉植入，钛棒植入肌间隙。复位满意、固定稳妥后，引流管置入，逐层缝合。(2)B组：行PLIF，全身麻醉，取俯卧位，后正中入路，定位责任椎体，确认松解节段，凹侧挛缩软组织、关节突关节囊彻底松解。小关节突、椎板、横突、肋横关节及附近小关节韧带充分显露。依据术前影像学资料，选择螺钉固定节段，螺钉置入后，确定螺钉位置方向、长短(C臂X线机透视)。椎管减压，逐渐扩大侧隐窝、神经根管，必要时可凿除1/3关节突关节。责任椎体间隙行椎间盘清理，神经根松解，神经根在椎间孔出口处存在>8 mm活动范围。腰椎侧凸以棒(预弯好弧度)进行加压、矫形，矫正侧弯、重建腰椎前凸。在凹侧放置第2根棒，节段性撑开固定，螺钉锁紧。在相应位置按照不同融合器植入法行椎体间融合器植入。引流管置入，逐层缝合。(3)术后处理：应用抗生素24～48 h，术后存在神经根症状者给予甘露醇、激素药物治疗，必要时予以神经营养药物；术后2～3 d，拔除引流管(24 h引流量<30 ml)；术后48 h，开始下肢肌肉训练；术后7 d，可在胸腰支具保护下离床活动。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者围术期指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间、住院时间)。(2)比较两组患者术前及术后3、5 d血清谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione perox-idase，GSH-Px)、活性氧(reactive oxygen species，ROS)、过氧化氢酶(catalase，CAT)水平。采集空腹外周血8 ml，置非抗凝试管中，3 000 r/min离心15 min，取部分上层血清，使用酶联免疫法测定GSH-Px水平，上海臻科生物科技有限公司提供试剂盒、试剂。以可见光分光光度法测定CAT水平，试剂盒、试剂购自上海信帆生物科技有限公司，流式细胞仪(美国BD公司)测定ROS水平。(3)比较两组患者术前及术后1、3个月疼痛程度，以视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[10]评分进行评估，分值越高疼痛越剧烈。(4)比较两组患者术前及术后1、3个月的腰椎功能，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[11]评分进行评估，包括睡眠、社会活动、站立、行走、提物、性生活、日常活动自理能力、坐、旅行、疼痛程度10个维度，每个维度0～5分，总分50分，分值越高功能障碍越严重。(5)影像学指标，于术前及术后1、3个月行脊柱后前位、侧位X线影像学检查，测量腰椎前凸角(侧位X线影像T12椎体上终板与S1椎体上终板间成角)、冠状面Cobb角(正位X线影像脊柱侧凸上、下两端倾斜角度最大椎体之间的成角)、顶椎偏移距离(顶椎或椎间隙中心与骶骨中心垂线的垂直距离)。(6)脊髓功能，于术前及术后1、3个月以肌电图检测仪(美国Nicolet，Viking Quest型)测量腓总神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)、潜伏期(distal latency，DL)，刺激电极、记录电极分别置腓骨小头和趾短伸肌，测量3次，相差<10%，取平均值。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较 A组手术时间长于B组，卧床时间、住院时间短于B组，术后引流量、术中出血量少于B组，手术时间长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较

2.2 两组患者的GSH-Px、ROS、CAT水平比较 术前至术后5 d，两组GSH-Px、CAT呈下降再升高趋势，ROS呈升高再下降趋势，且A组血清GSH-Px、CAT水平高于B组，ROS水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者的VAS、ODI评分比较 两组患者术前至术后3个月VAS、ODI评分呈下降趋势，且A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者的GSH-Px、ROS、CAT水平比较

表3 两组患者的VAS、ODI评分比较

2.4 两组患者的影像学指标比较 术前至术后3个月，两组患者腰椎前凸角呈增大趋势，冠状面Cobb角呈减小趋势，顶椎偏移距离呈缩短趋势；术后1、3个月，A组患者腰椎前凸角大于B组，冠状面Cobb角小于B组，顶椎偏移距离短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的影像学指标比较

2.5 两组患者的脊髓功能比较 两组患者术前至术后3个月腓总神经NCV呈升高趋势，DL呈降低趋势，且A组腓总神经NCV高于B组，DL低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的脊髓功能比较

2.6 两组患者的并发症发生情况比较 A组和B组患者并发症的发生率分别为5.8%(3/52)和15.4%(8/52)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者的并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3 典型案例

患者男性，65岁，主诉双侧腰部疼痛4年，间歇性跛行1个月入院，确诊为退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症，正、侧位X线影像可见腰椎左侧弯，椎间隙高度下降，椎间隙两侧明显不对称(图1)；MIS-TILF术后3个月，腰椎正、侧位影像显示腰椎侧弯矫正良好，腰椎生理前凸正常(图2)。

4 讨论

退行性腰椎侧弯主要由脊柱退行性病变引发，常合并腰椎管狭窄，对于保守治疗无效者，需行手术治疗。有研究显示，退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症患者多集中于60岁以上，传统观点认为老年人由于基础疾病较多，行脊柱手术围术期风险较高[12]。但Rihn等[13]的研究显示，年龄>70岁患者术后恢复效果与年轻群体相当，为老年人行手术治疗提供可行性理论支持。

图1 术前正、侧位X线影像

图2 术后3个月正、侧位X线影像

传统PLIF手术是治疗腰椎疾患的经典术式，于宽阔视野下行手术操作，适用于退变严重腰椎疾病，但剥离棘突两侧椎旁肌肉并长时间牵拉，咬除棘突、部分椎板，对后路骨-韧带复合体破坏较大，部分患者可能出现术后顽固性腰痛[14-15]。TLIF术式于PLIF术式基础上发展而来，改变减压操作路径，优势在于避免破坏后方骨-韧带复合体，切除骨性结构较少，但由于广泛剥离椎旁肌，仍可引发手术失败综合征[16]。唐晓东[17]研究发现，MIS-TLIF手术治疗老年患者腰椎退行性疾病，创伤小，能缩短术后恢复时间，促进下肢功能恢复。本研究结果显示，A组患者卧床时间、住院时间短于B组，术后引流量、术中出血量少于B组，证实MIS-TLIF术式创伤小，对组织结构破坏小，利于术后恢复，缩短康复进程。分析可能与MIS-TLIF手术具有以下优势有关：(1)减压范围更广，能对内外侧同时进行减压；(2)保留后纵韧带、部分骨性及韧带支持结构；(3)由天然肌间隙行钝性分离，避免过分暴力操作，减轻肌肉损伤程度；(4)手术入路直接位于手术工作区域正上方，可直达病变节段，避免损伤神经血管损伤[18]。但A组患者的手术时间长于B组，分析原因可能为MIS-TLIF术完成减压融合需在放大视野下通过特殊狭长通道，由于术野变化、操作习惯等问题致手术时间增加。同时，螺钉固定需在C臂机透视监测下完成，熟练掌握后安全性较高，损伤神经根、硬脊膜囊可能性极小，但操作中辐射损害较大，尤其早期开展此技术尚不熟练时，需反复透视以确保穿刺针、螺钉位置，术者与患者放射线暴露时间较长，术中需做好辐射防护。此外，本研究结果显示，术后1、3个月，A组患者VAS、ODI评分、腓总神经DL低于B组，腓总神经NCV高于B组，分析原因可能为MIS-TILF术从多裂肌以及最长肌间隙进入，利用软组织膨胀技术，通过Mast-Quadrant扩张器获取手术视野，能够避免损伤剥离椎旁软组织。王静雅等[19]的研究显示，此肌间隙入路多为纤维分离，术后螺钉位置良好，多裂肌保持完整。且多裂肌起自棘突下缘、临近椎板边缘，向外辐射分布尾端两个节段上关节突，维持腰椎的稳定性为其主要功能，此入路基本无切割多裂肌，有助于减少椎旁肌肉失神经支配、萎缩等并发症，MIS-TLIF术中无需切除棘突等骨性结构，利于脊柱稳定性增加，减轻术后腰部短期疼痛。有研究显示，腰椎前凸的减小与患者腰痛感觉、腰椎功能障碍具有直接关联[20-21]。分析术前、术后1个月、术后3个月影像学指标发现，与PLIF手术相比较，MIS-TLIF术在改善腰椎前凸角、冠状面Cobb角、顶椎偏移距离效果更佳，恢复腰椎生理前凸，利于腰椎功能改善。本研究除从功能恢复、创伤角度分析外，亦分析两种术式对氧化应激指标的影响。正常生理状态下，机体氧化、抗氧化系统处于平衡，外科创伤发生后，氧化应激反应加剧，抗氧化物质大量消耗，氧化产物增加，加重炎症反应[22-23]。GSH-Px、CAT为抗氧化物质，反映了抗氧化系统储备能力[24-26]；打破氧平衡状态会导致高活性ROS升高，氧自由基形成增加会造成细胞代谢障碍，影响机体免疫功能[27-28]。本研究中，与PLIF手术相比较，MIS-TLIF术氧化应激反应较低，与术中可控制出血量、减轻肌肉损伤程度等因素有关，进一步证实MIS-TLIF术能有效减少对机体损伤，利于术后恢复。

综上所述，与PLIF手术相比较，MIS-TLIF术治疗退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症，可留后纵韧带、部分骨性及韧带支持结构，减少术中出血，减轻手术创伤，且氧化应激反应水平低，在功能改善、缓解疼痛、恢复腰椎生理前凸方面更具优势。