QRS破碎波与急性心肌梗死患者冠状动脉病变相关参数及病变严重程度相关性研究

支冬梅， 李 莉， 陈 程， 涂 胜

亳州市人民医院1.心电图室；2.心内科，安徽 亳州 236800

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种因冠状动脉阻塞、供血不足导致心肌缺血坏死的疾病[1]。急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗AMI的有效方法，但因AMI起病急骤且病情危重，往往导致预后不佳[2-3]。早期诊断及干预是改善AMI患者预后的关键。心电图是检查AMI的常规方式，QRS破碎波(fragmented QRS，fQRS)是AMI患者较常见的心电图表现。有研究报道，fQRS的发生与心肌细胞不均匀激活有关，可作为诊断AMI的临床指标[4]。而fQRS与心功能指标、生化指标、血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)等临床指标的相关性仍有待进一步研究。本研究旨在探讨fQRS与AMI患者冠状动脉病变相关参数及病变程度的相关性，以期为临床冠状动脉病变的诊断及治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年2月至2020年5月亳州市人民医院收治的102例AMI患者为研究对象，根据标准12导联心电图检查是否检出fQRS将患者分为无fQRS组(n=37)与fQRS组(n=65)，fQRS诊断标准参考文献[5]。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI的诊断标准[6]，且经冠状动脉造影检查确诊；(2)年龄≥18岁；(3)均接受冠状动脉造影、超声心动图及心电图检查；(4)发病至入院时间<12 h。排除标准：(1)存在肝肾功能障碍者；(2)既往接受心脏手术者；(3)有心肌梗死病史者；(4)合并电解质功能紊乱者。两组患者的性别、年龄、基础疾病、吸烟史及饮酒史等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 超声心动图检查 采用彩色多普勒超声检查仪(IE33型，荷兰飞利浦公司)进行超声心动图检查。超声探头常规记录心脏各个切面，获取心律稳定状态下的连续4个心动周期全容积三维图像。对4个心动周期全容积三维图像进行处理，测量两组患者的左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)，计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，结果取3次连续测量平均值。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

1.2.2 实验室检查指标检测 患者入院后均完善血常规、肝肾功能、血糖、血脂等检查。记录患者肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌钙蛋白I(troponin I，cTnI)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，并计算LDL-C/HDL-C比值。

1.2.3 冠状动脉造影 采用Judikin技术对患者行冠状动脉造影，评估其冠状动脉病变支数及狭窄程度。狭窄程度评估标准：轻度狭窄为狭窄管径≤50%，中度狭窄为狭窄管径51%～75%，重度狭窄为狭窄管径>75%。采用Gensini评分标准[7]对患者冠脉病变程度进行定量评估。对原始图像进行处理，应用Radi Medical Systems测量远端压力(distal pressure，Pd)、主动脉根部压力(aortic pressure，Pa)，并计算FFR[8]。数据由2名有经验的医师采取双盲法各测量3次，取平均值。

FFR=Pd/Pa

2 结果

2.1 两组患者心功能、实验室检查指标及FFR比较 fQRS组患者的LVEDd、CK-MB、LDL-C/HDL-C和cTnI均高于无fQRS组，LVEF、FFR低于无fQRS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心功能、实验室检查指标及FFR比较

2.2 两组患者冠状动脉病变支数及病变程度比较 fQRS组患者的Gensini评分高于无fQRS组；fQRS组患者的双支、多支冠状动脉病变患者比例高于无fQRS组，单支冠状动脉病变患者比例低于无fQRS组；fQRS组患者的中度、重度狭窄患者比例高于无fQRS组，轻度狭窄患者比例低于无fQRS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 AMI患者冠状动脉病变相关指标与fQRS相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，fQRS与血清CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C水平以及冠状动脉病变支数、Gensini评分呈正相关，与FFR呈负相关(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者冠状动脉病变支数及病变程度比较/例(百分率/%)

表4 AMI患者冠状动脉病变相关参数与fQRS相关性分析

3 讨论

冠状动脉造影是临床评估冠脉狭窄的“金标准”，但该检查手段为有创检查，且费用较高，难以作为普查项目推广。超声心动图检查因对仪器精确度要求较高，在临床的应用也受到限制。fQRS作为一种新型电生理学指标，对冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者冠状动脉狭窄程度和恶性心律失常有一定的预测价值，是评估冠心病患者心肌缺血的良好指标[9]。有研究报道，血清CK-MB、cTnI水平是AMI早期诊断的标志物，血脂水平异常、冠状动脉心肌缺血等是AMI患者出现症状及预后不良的独立危险因素[10-11]。

本研究发现，fQRS组患者的LVEDd、CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C均高于无fQRS组，LVEF、FFR低于无fQRS组，提示存在fQRS的患者心功能更差、心肌细胞损伤、缺血和血脂异常情况更严重。fQRS出现在心肌细胞凋亡后，是冠心病患者急性缺血事件的预警。当心肌出现不同程度的损伤或缺血时，心室肌会出现异常除极，发生传导障碍，引发心室电活动不同步，促进fQRS波的发生[12]。包健敏等[13]分析AMI患者fQRS特征发现，检出fQRS的AMI患者心功能损伤程度更重，认为这与患者心肌细胞的多发性梗死灶发生率较高、心肌细胞的缺血梗死程度较高有关。

本研究进一步对冠状动脉病变支数和严重程度进行分析发现，fQRS组患者的Gensini评分高于无fQRS组；fQRS组患者的双支、多支冠状动脉病变患者比例高于无fQRS组，单支冠状动脉病变患者比例低于无fQRS组；fQRS组患者的中度、重度狭窄患者比例高于无fQRS组，轻度狭窄患者比例低于无fQRS组，提示AMI患者fQRS与冠状动脉病变严重程度存在一定关系，与陈彬等[14]研究结果近似。fQRS的形成与心肌纤维化、心肌组织瘢痕有关，AMI患者由于缺血心肌长时间未得到再灌注而坏死，梗死区域内形成瘢痕心肌、正常心肌共存的“心肌岛”，在动作电位产生的过程中，瘢痕心肌与正常心肌除极、复极时相不统一，进而使心肌细胞传达延时，发生fQRS。冠状动脉病变支数和狭窄程度可评估AMI患者冠状动脉病变严重程度，患者冠状动脉病变越严重，其病变支数和狭窄程度越高，引发的心肌组织瘢痕越明显，对fQRS的产生影响也越大。

本研究相关性分析结果显示，fQRS与血清CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C水平以及冠状动脉病变支数、Gensini评分呈正相关，与FFR呈负相关，提示fQRS的形成与冠状动脉病变的相关指标关系密切。血清CK-MB、cTnI是广泛用于临床诊断的心肌损伤标志物，当心肌细胞因缺氧、缺血使细胞膜结构受损时，CK-MB、cTnI进入血液循环，导致血液中二者水平异常升高[15]。因此，患者出现fQRS波时，血清CK-MB、cTnI水平也存在明显变化。高水平LDL-C是发生动脉粥样硬化的独立危险因素，LDL-C/HDL-C比值被证实是评价冠脉病变程度的指标[16]。患者LDL-C水平越高，冠脉脂质斑块越多、易损性越高，冠脉病变的程度越高；在此状态下，患者的心肌细胞阻抗较高，心肌细胞损伤和病变较为彻底，促进fQRS发生。有研究报道，FFR与冠状动脉的狭窄程度相关，狭窄程度越重，FFR越小[17]。分析其可能的原因，冠状动脉病变程度较高时，fQRS发生率较高，较严重的病变会加重微循环障碍，增加血管阻力，从而改变FFR。

综上所述，fQRS与AMI患者冠状动脉病变程度相关，在评估冠状动脉病变中具有一定价值，可作为AMI诊断的辅助指标。但本研究存在样本量较小、未对患者预后情况进行研究分析等不足，有待后续扩大样本量以验证结论的准确性。