多种方案治疗寒热错杂型溃疡性结肠炎的网状meta 分析

2022-02-16刘深梵宫宇澄寇梦佳王志斌

中国医药导报 2022年35期

刘深梵宫宇澄寇梦佳王志斌

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京 100078

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚不明确的以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道疾病，中医称之为“久痢”“休息痢”，其病变主要限于大肠黏膜和黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。目前UC 的临床治疗包括中医、西医、中西医结合等多种模式[1-2]。近年临床试验或meta 分析表明，与单用西医治疗比较，中西医结合或中医治疗能提高临床效果，降低复发率[3-8]。本研究以寒热错杂型UC 为例，采用贝叶斯网状meta 分析方法，同时对多种治疗方案进行比较，分析效果差异，以期为临床治疗UC 选出最合适方案提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略与方法

计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Web of Science 及Embase，搜集关于寒热错杂型溃疡性结肠炎的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，检索时限均从建库至2022 年1 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括Medicine，Chinese Traditional；Drugs，Chinese Herbal；ulcerative colitis；Randomized Controlled Trial。中文检索词包括溃疡性结肠炎、中医、中药、随机、随机对照。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象为明确诊断为寒热错杂型UC 的患者，其种族、国籍、年龄、病程、病变范围不限；①干预措施至少有1 组包含中医治疗，治疗方式及内容不限；③结局指标为临床总有效率；④研究类型为RCT；⑤中英文文献。排除标准：①数据有缺失或不能用于统计分析；②重复发表。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，咨询第三方协助判断。资料提取内容主要包括纳入研究的基本信息、研究对象的基线特征、干预措施、偏倚风险评价的关键要素、临床总有效率。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两名评价员根据Cochrane 干预措施系统评价手册，采用背对背的方式评价文献偏倚风险，最后交叉核对结果。评价条目包括随机序列产生、分配隐藏、实施者和参与者盲法、结局评估盲法、结局数据完整性、选择性报告和其他偏倚，共7 个条目。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.0 软件和R 3.6.1 软件进行网状meta 分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI，若95%CI 下限＞1 表示方案所在列疗效优于所在行，若95%CI 上限＜1 表示方案所在行优于所在列。使用Stata 15.0 软件绘制网状关系图。通过R 3.6.1 软件的gemtc 软件包使用贝叶斯框架进行网状meta 分析。当存在闭合环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P＜0.05 时认为存在明显的不一致性。当不存在闭合环时，无需进行一致性评价。采用排序概率评价各方案的疗效优劣。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

本研究共检索6 001 篇文献，最终纳入33 个RCT[9-41]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

本研究纳入文献共涉及2 263 例患者，包括8 种干预方案[A 方案（中药口服）、B 方案（中药口服+中药灌肠）、C 方案（中药口服+西药口服）、D 方案（中药口服+西药口服+中药灌肠）、a 方案（西药口服）、b 方案（西药口服+西药灌肠）、d 方案（西药口服+中药灌肠）、e 方案（中药灌肠）]，提取的结局指标均为临床总有效率。所纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚分析评价

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.3 收敛性评估与一致性检验

本研究纳入33 个RCT[9-41]的临床总有效率网络关系图见图3。网状meta 分析的PSRF 值接近于1，经100 000 次迭代计算后趋向于1 并达到稳定，提示收敛性良好。闭合环的节点分析结果显示，直接比较与间接比较的结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 8 种方案的网络关系

2.4 8 种方案的临床总有效率的网状meta 分析

8 种方案两两比较，C 方案临床总有效率高于A 方案，A、B、C、D 方案临床总有效率均高于a 方案，B 方案总有效率高于b、d、e 方案，差异有统计学意义（P＜0.05）。各方案的排序概率由大到小排序为：B 方案＞C 方案＞D 方案＞d 方案＞A 方案＞b 方案＞a 方案＞e方案。见图4～5。

图4 8 种方案治疗寒热错杂型溃疡性结肠炎联赛图

3 讨论

UC 作为炎症性肠病的一种，根据临床症状可归属于中医“痢疾”“泄泻”的范畴。目前，现代医学认为UC 发病主要与遗传、环境、免疫和肠黏膜屏障损伤等因素有关。中医则认为脾胃虚弱，湿热蕴肠为其主要病机。治疗方面，西医治疗采取药物和手术治疗为主，中医治疗方法多样，通过口服药物、灌肠、针灸都取得了一定的效果，同时，临床上还采用中西医结合的方法治疗UC，可以取长补短，发挥中西医各自的优势。

本研究通过网状meta 分析的方式对多种模式治疗寒热错杂型UC 的临床总有效率进行评价，并对8 种方案进行效果排序，结果显示：就口服药物而言，C 方案优于A 方案和a 方案；就口服+灌肠而言，B 方案优于b、d 方案，提示中医药及中西医结合方案在临床效果上均优于西医，其中中药口服联合中药灌肠可能是所有方案中的最佳方案。中医药治疗UC 的复方及有效成分种类繁多，具有多靶点整体调节的特色，可通过调节免疫[42-45]、抗炎[8,46-47]、抗氧化[48-50]、修复肠黏膜屏障[51-52]、调控肠道菌群[53-54]等多种机制治疗UC，明显改善临床症状，且其副作用小、效果稳定[55-57]。中药口服联合中药灌肠方案结合了中医口服及外治两种方式，较大限度地发挥了中医药治疗UC 的优势，且避开了西医治疗UC 可能产生的相关不良反应，有潜力成为治疗UC 的最佳方案。