护士对乳腺癌术后患者进行个案管理体验的质性研究

蔚 玲 王秀梅 唐 虹 邢 君 芦 滨

1.山西白求恩医院（山西医学科学院）手术室，山西太原 030032；2.山西白求恩医院（山西医学科学院）乳腺外科，山西太原 030032；3.山西白求恩医院（山西医学科学院）麻醉科，山西太原 030032

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[1]。流行病学资料[2]显示，全球发病人数达210 万，占女性恶性肿瘤的24.2%，占癌症死亡总数的14%。针对乳腺癌患者治疗方式复杂、病程漫长及在治疗康复过程中会面临种种困难等特点[3-4]，个案管理模式即在医院、社区及家庭的共同努力下，实现“指导在医院、延续在社区、落实在家庭”的管理模式，以提高患者生活质量[5]。作为一种有效的干预模式，个案管理在提高乳腺癌患者自我管理能力及生活质量[6-7]、提高患者功能锻炼依从性及减轻症状困扰等方面均取得良好效果[8]。国内外大量研究[9-11]显示，在个案管理中，护士承担评估、计划、执行、协调、监督及评价等一系列工作，能够切实提高患者对疾病的认知，提升患者的依从性。然而，乳腺癌个案管理模式在我国仍处于初级发展阶段，存在模式构建缺乏系统化，工作流程缺乏标准化，个案管理师的培训内容和培训无统一标准，评价指标不完善等问题[12-14]。本研究基于护士的角度，通过半结构化深入访谈，了解乳腺外科护士在乳腺癌患者护理过程中实施个案管理的体验，为进一步完善乳腺癌个案管理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022 年1 月至3 月，采用目的抽样法，以最大差异化为原则，选取山西太原市2 所三级甲等医院不同年龄、学历、职称的乳腺外科护士作为访谈对象，访谈人数以不再出现新的主题为准[15]。纳入标准：具有护士执业资格证书；乳腺癌护理经验＞8 年；知情并自愿参与本研究。最终纳入研究对象12 名，均为女性，年龄（34.58±4.50）岁，护龄（13.50±4.33）年，受访乳腺外科护士的一般资料见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求（20221101）。

表1 受访乳腺外科护士一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 通过查阅文献[16-17]及课题组研究讨论初步制订访谈提纲，选取2 名符合入选标准的护士行预访谈，对预访谈中存在的一些问题组织分析讨论，完善访谈提纲，完善后的访谈提纲内容如下：①请谈谈您对乳腺癌患者实施个案管理的理解及重要性认识？②您在乳腺癌患者个案管理实践中采用了哪些方式？③您能详细讲讲是怎样开展个案管理的吗？包括评估、计划、执行、协调、监督以及评价6 个开放性问题；④哪些因素会影响您对乳腺癌患者实施个案管理？

1.2.2 资料收集方法 本研究采用半结构式深入访谈法收集资料[18]。访谈前通过电话或微信联系护士约定具体的访谈时间、地点，介绍本研究的目的及方法，告知研究对象采用编码替代姓名，以保护隐私，征得同意后采用录音记录访谈内容。访谈地点选择在科室安静、方便的示教室，每次访谈30～40 min。

1.2.3 资料分析 采用Colaizzi 7 步法进行分析[19-20]，并使用质性研究分析软件QSR Nvivo 12.0 对资料进行整理与分析。访谈结束后24 h 内整理为文本资料步骤如下：①使用软件中的自动编码，生成初步主题（即自由节点）；②绘制探索式思维导图编码，建立新的自由节点；③手动编码：对转录文本进行逐段逐句地分析，摘录出与所研究现象相吻合、有意义的陈述，创建新的自由节点；④从有意义的陈述中进一步归纳、提炼，将共同概念或特征进行汇集，形成主题、亚主题，并建立树状节点；⑤最终对构成该现象的本质结构进行陈述并分析；⑥将资料反馈给受访者，核对信息的真实性。

2 结果

2.1 主题一：护士普遍知晓个案管理的重要性

访谈护士普遍知晓实施个案管理的重要性。N3：“通过个案管理，患者患肢没有之前肿胀了，现在对我们言行充满了信任感，不再用怀疑语气进行询问。”N6：“在施行个案管理后，我们对患者进行持续跟踪管理，线上线下对患者询问都及时有效地提供专业指导及建议，帮助其选择合理的医疗服务资源，得到了患者及家属一致好评。”N4：“如果说之前我们是被动服务的问询处，那么在实施个案管理后，我们一跃成为了患者的智能管家，帮助整合医疗资源，协调安排治疗计划，与患者建立了密切联系。”

2.2 主题二：采用的个案管理形式多样化

本次访谈的乳腺外科护士涵盖2 个科室，提到对乳腺癌患者的个案管理形式主要有护理查房、小讲课、疑难病例讨论、质量改善项目报告、个案病历报告等，呈现多样化。N8：“我们个案管理师通过学习后制订了乳腺癌术后淋巴水肿的个案管理手册，目前使用感不错，患者也能明白手册内容。”N10：“现在我们定期会举办患教小课堂，通过PPT、视频等方式教导患者和家属淋巴水肿的知识和治疗。”N12：“对于个案管理，我们现在进行了多种形式的尝试，特别在新型冠状病毒疫情严峻时期，我们采用了视频方式进行管理，这样患者在家就可得到简单治疗。”

2.3 主题三：护士实施个案管理存在的问题

2.3.1 实施个案管理前较少正式设计评估目标 明确评估目标是实施个案管理的第一步[21]，但大多数护士在访谈中提到在实施评估前并未特意设定评估目标。N1：“我们没有设立评估目标，也不懂应该设计什么评估目标较好。”N9：“健康是最重要的，我们关注她们的身体健康，却有些忽略她们心理的健康。”N11：“我们对患肢的治疗效果记录非常详细，但是很少交流她们生活的情况，很少关注她们在院外生活遇到的难题”。

2.3.2 缺乏统一评价标准 护士在评价乳腺癌患者时主要以自身平时经验，缺乏统一评价标准。N7：“我会在医学书籍知识的基础上，向经验丰富的护士老师再吸取相关经验。”N3：“我是以在北京学习获得的知识为主，毕竟是国内大医院，无论是理念还是知识方面都是很前沿的。”N5：“我按照个案管理手册的内容进行评估记录，超出书册内容的我就不清楚怎么做了。”

2.3.3 乳腺癌患者较少参与评价 让乳腺癌患者参与评价是个案管理的重要内容，但参与本研究的乳腺外科护士均表示很少引导患者进行自我评价。N2：“我们科室工作量大，经常是插空对患者进行个案管理。”N8：“有时候询问患者感受时，患者就说不知道，这不是你们应该观察处理的吗？”N4：“患者大多数只知道比之前舒服了或者变化不大，但具体的意见或建议不清楚。”

2.3.4 护士较少根据评价反馈做出个案调整 本次访谈中大多数护士提到患者会根据护士的反馈对不足之处进行改进，但乳腺外科护士自身对护理计划的改进幅度较小。N1：“有些患者觉得她们生病后与周围一切都格格不入，总觉得他人用异样的眼光看待自己。但是我们不知道怎么去帮助她们。”N4：“有些患者经常向我们询问一些食物可不可以食用，有些我们可以告诉她们，有些我们自己也不清楚。”N4：“有些患者发现一些病情的变化，但是我们不懂是否值得关注和记录，都是直接联系医生帮助解决。”

2.4 影响实施个案管理的因素

2.4.1 工作量相对繁重且耗时长 相对于传统的护理模式，个案管理不仅环节较多且耗时长，在一定程度上增加护士工作量。N7：“我们科室个案管理师是护士兼任的，护士一边进行护理，一边进行个案管理。”N3：“我们没有专门个案管理网站，都是通过文书记录相关资料，这样工作量很大。”

2.4.2 缺乏激励机制7 名护士提及，临床目前缺乏对专科护士兼顾个案管理的激励机制。N6：“我们个案管理是科室支持开展的，但是开展后没有资金或者荣誉的激励政策，开展的积极性不高”。N1：“我们科室、医院都没有个案管理相关方面的资源支持，感觉仅仅有劳动付出，没有相应回报。”

3 讨论

3.1 对乳腺癌术后患者实施个案管理重要性的思考

本调查结果显示，护士普遍知晓对乳腺癌术后患者实施个案管理的重要性并能积极实施，但还是存在对个案管理认识较表浅，较少正式设计评估目标等问题。张惠婷等[10]研究显示，个案管理在目前的疾病管理中扮演重要角色，能有效预防并改善乳腺癌患者术后患肢淋巴水肿的发生。常利等[22]研究显示，全程个案管理可改善乳腺癌患者化疗期的焦虑、抑郁情绪及提升患者自我管理效能感水平。由此可见，在乳腺癌术后患者护理中个案管理十分必要，提示医护人员可以通过个案管理的评估、计划、执行、协调、监督及评价等一系列工作提高对患者病情、生活、心理的了解，及时帮助患者解决所遇到的疾病相关难题。

3.2 建立科学统一的个案管理评价标准

本次访谈结果显示，在个案管理实施过程中存在一些常见的问题，如实施个案管理前较少正式设计评估目标；缺乏统一评价标准；乳腺外科护士较少根据评价反馈做出个案调整。目前研究认为[12,23-24]，个案管理在乳腺癌临床应用中取得良好的效果，但个案管理在我国仍处于初步阶段，需不断加强探索和完善。提示，在目前的个案管理工作中，医护人员因根据已有的共识和研究结合自身临床工作，整合其他医院先进、成功的经验，建立具有特色的、详细的、标准的个案管理体系[25]，这样不仅能够有效帮助护士根据评价标准及时为患者提供全面、科学、客观的评价和反馈，还能根据反馈结果进行针对性的患者个案调整，使个案管理更加精准化、规范化。

3.3 重视乳腺癌患者参与

本次访谈结果显示，乳腺癌患者较少参与个案管理的评价。医院、科室缺少对患者的宣传教育，患者缺少对个案管理评价的重视。同时医院、科室未配备专职个案管理师进行患者个案评价管理，导致出现医患双方时间不对等、沟通反馈不及时等原因，进一步降低患者参与评价的积极性。研究显示[5,7]，个案管理的临床应用有助于提高患者生活质量，改善患者心理状态。患者的自身主观评价能更加真实地、直接地反馈个案管理的临床应用效果和存在的问题。提示，医院应加强个案管理的相关患教宣传力度，安排专职个案管理师进行个案管理工作，提高患者对个案管理评价的参与积极性。

3.4 建立单独绩效评估体系

本次访谈结果显示，医院和科室存在一些影响个案管理实施的因素。根据目前研究及共识意见，医院或科室应投入一定资源来保证个案管理的运行。但在目前基层医院个案管理实施中，科室未设立专职个案管理师岗位，都是护士兼任个案管理工作，这样加大了护士的工作强度，同时影响个案管理的实施效果。同时，护士兼任个案管理工作也未获得额外的劳动收入。过大的工作量和劳动收益不平衡会降低护士的工作积极性，影响临床工作正常开展。提示，医院和科室应增加个案管理的资源投入，设立专职个案管理师岗位，进行多名专业个案管理师人员培养或招聘，设立个案管理师单独绩效评估体系。

本研究对12 名护士深入访谈，了解他们在对乳腺癌术后患者个案管理中的体验，得出4 个主题。研究结果可以帮助护理人员在以后的个案管理工作中更加有效、全面地进行对患者进行疾病管理，并合理地采取有效措施。由于国内以乳腺外科护士为主导的乳腺癌术后个案管理尚处于探索阶段，本研究仅选取2 所医院的护士进行访谈，存在一定的局限性，下一步需扩大样本量，结合量性调查进行深入研究。