腹腔镜下输卵管开窗术及输卵管切除术对输卵管妊娠患者术后生育功能的影响

王晓芳

（河南省信阳市光山县中医院妇产科 光山 465450）

异位妊娠是妇产科占比较高的急腹症之一，其中95%为输卵管妊娠，症状表现为腹部疼痛、停经、阴道不规则流血等，随着孕周增大会出现恶心、呕吐等早孕反应。对输卵管妊娠患者尤其是有生育需求的患者来说，选择治疗手段不能只考虑患者临床治愈情况，还需要注重患者治疗后的生育需求[1]。输卵管妊娠的主要治疗手段为外科手术治疗，包括输卵管直接切除与腹腔镜下输卵管开窗取出术，前者直接将输卵管与胚胎切除，可直接从源头上避免再次输卵管妊娠，后者则是保留输卵管，确保术后正常妊娠的可能。但有学者提出，输卵管与卵巢生理解剖邻近，输卵管相关手术会引起卵巢血供波动，容易引起卵巢功能受损，影响远期妊娠[2～3]。本研究观察上述两种术式对输卵管妊娠患者术后生育功能的影响，旨在为输卵管妊娠的临床治疗提供科学参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月收治的66例输卵管妊娠患者作为研究对象，采用随机数字表法分为切除组与开窗组，每组33例。切除组年龄22～36岁，平均（29.15±2.35）岁；停经时间42～55 d，平均（51.12±2.15）d；孕囊大小1.1～1.6 cm，平均（1.34±0.11）cm；血孕酮（T）9.2～12.25 ng/ml，平均（10.98±1.05）ng/ml；血清绒毛膜促性腺激素（HCG）1 125～1 852 U/L，平均（1 685.25±125.12）U/L；雌二酮（E2）140～180 nmol/L，平均（160.12±10.12）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.15±0.22）次；产次0～3次，平均（2.15±0.12）次。开窗组年龄21～38岁，平均（29.19±2.37）岁；停经时间42～60 d，平均（51.15±2.19）d；孕囊大小1.1～1.8 cm，平均（1.36±0.13）cm；T 9.0～12.31 ng/ml，平均（10.95±1.02）ng/ml；HCG 1 115～1 867 U/L，平均（1 685.31±125.15）U/L；E2132～188 nmol/L，平均（161.25±10.17）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.11±0.20）次；产次0～3次，平均（2.11±0.10）次。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理审核编号：20181221）

1.2 入组标准（1）纳入标准：阴道B超显示输卵管妊娠，停经史≥6周，腹痛，或阴道不规则流血，血HCG＞10.0 IU/L者；有生育需求者；知情本研究内容并自愿签署知情同意书者；对侧输卵管完整且无伴发疾病者。（2）排除标准：做试管婴儿发生宫外孕者；只有一侧输卵管者；既往合并异位妊娠史者；合并其他妇科疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等者；伴精神异常或正在服用精神类药物治疗者。

1.3 手术方法开窗组：患者采取腹腔镜下输卵管开窗术。全麻后，常规消毒、铺巾，建立气腹：脐孔穿刺，注入二氧化碳，确保气腹压12 mm Hg，脐上做一10 mm切口，置入Trocar与腹腔镜，腹腔镜可视下在左右下腹分别做操作孔并置入Trocar、5 mm与10 mm套管针，腹腔镜下利用无损伤钳暴露输卵管妊娠部，在远系膜端输卵管妊娠肿物最薄处沿着输卵管纵行切开，采用勺钳取出妊娠物、血块，操作过程中动作要轻缓，避免钳夹输卵管黏膜，采用生理盐水冲洗输卵管管腔，防止残留，用双极电凝止血。切除组：患者采取输卵管切除术。分离钳夹起输卵管伞端，气腹建立与开窗组相同，采用双极电凝输卵管伞端至宫角部输卵管系膜，单极切除输卵管系膜与宫角部输卵管，取出切除的输卵管置入标本袋内。

1.4 观察指标（1）手术指标。对比两组手术耗时、围术期出血量、HCG恢复至正常时间及住院时间。其中出血量采用称重法。（2）生育功能。两组均进行为期12个月的有效随访，随访时间截止至2021年12月31日，对比两组患者宫内妊娠、异位妊娠及继发不孕的发生情况。（3）卵巢储备功能。分别于治疗前、治疗后6个月，于经期后第4天采集5 ml空腹静脉血，采用Beckman ACOULTER Access全自动化学发光免疫分析仪检测血清卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（T）水平，采用Elecsys检测抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（4）并发症。对比两组患者皮下血肿、阴道残端感染及盆腔包裹性积液发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS24.0统计学软件处理数据，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，以（±s）表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比与切除组相比，开窗组患者手术耗时短，出血量少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组HCG恢复至正常时间及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

住院时间（d）切除组开窗组组别 n 手术耗时（min）围术期出血量（ml）HCG恢复至正常时间（d）33 33 t P 53.12±10.12 28.56±9.85 9.990 0.000 26.65±12.85 15.55±10.23 3.882 0.000 19.98±4.32 19.20±3.50 0.806 0.423 6.98±1.95 6.42±1.45 0.324 0.190

2.2 两组卵巢储备功能指标对比治疗前，两组FSH、E2、T、LH、AMH水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后6个月，两组FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但开窗组FSH、T、LH、AMH水平较高，E2水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组卵巢储备功能指标对比（±s）

表2 两组卵巢储备功能指标对比（±s）

时间 组别 n FSH（mIU/ml） E2（pg/ml） T（ng/ml） LH（mU/ml） AMH（ng/ml）治疗前切除组开窗组33 33 t P治疗后6个月切除组开窗组33 33 t P 8.49±1.27 8.50±1.28 0.032 0.975 3.12±0.85 5.25±0.95 9.599 0.000 36.25±6.17 36.26±6.18 0.007 0.995 58.50±7.95 43.25±7.85 7.841 0.000 1.36±0.25 1.37±0.26 0.159 0.874 0.60±0.10 0.86±0.17 7.573 0.000 7.42±2.06 7.38±2.03 0.080 0.937 4.52±1.65 5.58±1.98 2.363 0.021 4.82±1.54 4.80±1.52 0.053 0.958 2.01±1.30 3.82±1.50 5.238 0.000

2.3 两组生育功能对比两组异位妊娠与继发不孕发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；开窗组宫内妊娠发生率高于切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生育功能对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况对比两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

输卵管妊娠是宫外孕的一种，一旦破裂直接威胁患者生命安全，手术是治疗输卵管妊娠的重要方法，但手术方案的选取与患者生育需求、孕囊大小等相关，从患者生理与心理需求出发，要求保留输卵管的患者更多，伴随医疗技术的不断发展，治疗输卵管妊娠的术式不断更新[4～5]。如何根据患者个体情况选取有效的治疗方案，对促进患者术后生育功能恢复具有重要意义。

输卵管切除术直接将输卵管妊娠部位切除，在治疗输卵管妊娠的同时也破坏了输卵管生理解剖完整性，主要适用于病情危急或无生育需求的患者[6]。腹腔镜输卵管开窗技术具有创伤小、术后恢复快等优势，是新的医疗手段，可最大程度减少患者痛苦，保证输卵管、卵巢等生理解剖的完整性，满足患者生育需求，已成为治疗输卵管妊娠的首要方案[7～8]。本研究结果显示，与切除组相比，开窗组患者手术耗时短，出血量少。分析原因可能为：腹腔镜输卵管开窗术可为术者提供清晰术野，确保术中不损伤其它脏器，可有效缩减手术时长，减少出血量；腹腔镜输卵管开窗术属于微创术式，利于促进患者术后恢复；术中采用无损伤钳取出胚胎组织，钳住输卵管系膜，阻断血流，可减少术中出血量[9～11]。两组HCG恢复至正常时间对比，差异无统计学意义（P＜0.05），原因可能与开窗术仅清除管腔表面的胚胎组织，无法彻底清除深层细胞组织有关[12]。卵巢与输卵管血供均由子宫动脉与卵巢动脉提供，行输卵管手术时易损伤这些动脉在输卵管系膜内形成丰富的血管网，损伤同侧卵巢血供，引起卵巢储备功能下降[13～14]。开窗组宫内妊娠发生率高于切除组，治疗后6个月，两组FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但开窗组FSH、T、LH、AMH水平较高，E2水平较低，提示腹腔镜输卵管开窗术对患者卵巢储备功能影响较小，利于术后生育功能恢复。分析原因可能为：腹腔镜输卵管开窗术未降低血管壁弹性，管腔狭窄发生风险小，术后血供恢复快，对生殖激素、卵泡发育影响较小，利于术后生育功能恢复；腹腔镜输卵管开窗术对腹腔内脏器的机械性刺激与牵拉较少，可减少组织水肿、缺血、炎性渗出发生，降低肠粘连发生风险，继而对患侧卵巢血供影响较小，利于术后卵巢储备功能恢复；腹腔镜输卵管开窗术术中操作均在密闭空间进行，避免了腹腔内组织暴露在空气中，减少了炎症反应，利于术后卵巢功能及生育功能恢复[15～18]。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＜0.05），这可能与纳入样本数量少有关。但需要注意的是，腹腔镜下输卵管开窗术可能存在滋养细胞清除不彻底的风险，术中剥离孕囊时，应先用冲洗器反复冲洗，确保输卵管与妊娠组织最大程度剥离，等到大部分组织剥离时钳夹出残余组织，以规避妊娠组织破裂、滋养细胞残留腹腔的风险，这对减少相关并发症具有重要意义。

综上所述，腹腔镜下输卵管开窗术治疗输卵管妊娠，对患者生育功能及卵巢储备功能影响较小，手术耗时短、出血量少，术后恢复快，可在临床推广。但本研究纳入样本数量有限，研究结论的可信度需在未来扩大样本量研究加以验证。