丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉用于上肢骨折手术中的麻醉效果分析

陈莉

（江西省赣州市宁都县中医院麻醉科 宁都 342800）

外科手术是治疗上肢骨折的重要手段，传统方式多采用咪达唑仑加神经阻滞，但术中易出现心率（HR）增快、血压升高等，延缓术后苏醒，且苏醒后患者易出现烦躁、谵妄等不良情况，增加围术期风险[1～2]。臂丛神经阻滞通过局麻药直接作用于臂丛神经周围，阻滞神经支配区域神经传导，具有成功率高、创伤小等优点，与丙泊酚联合使用能够起到互补作用，并可促使阻滞区域血管扩张，降低外周阻力，减少术中渗血，为手术操作提供良好的条件[3～4]。本研究选取上肢骨折患者为研究对象，分析丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉用于上肢骨折手术中的麻醉效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年6月在宁都县中医院行手术治疗的66例上肢骨折患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组与参照组，各33例。观察组年龄19～65岁，平均（38.32±12.16）岁；男20例，女13例；体质量48～76 kg，平均（62.82±8.14）kg。参照组年龄19～69岁，平均（38.28±11.98）岁；男18例，女15例；体质量62.78～78 kg，平均（62.75±7.98）kg。两组年龄、性别、体质量等各项资料组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：K202010）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：上肢骨折均符合《实用骨科学》[5]中相关标准，经X线片或CT检查确诊；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者签署知情同意书；耐受手术治疗。（2）排除标准：凝血功能障碍；穿刺部位感染；肝肾等重要脏器功能异常；入组前24 h内使用过其他镇痛药物治疗；近期出现上呼吸道感染；对本研究用药过敏；伴有精神疾患；正在参与临床其他研究；存在血管病变。

1.3 麻醉方法两组患者麻醉前均禁水、禁食6～8 h，术前30 min肌肉注射0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液（国药准字H34021383）、0.20 mg/kg咪达唑仑注射液（国药准字H19990027）。进入手术室后常规开放静脉通道，用Beneview Ts国产多功能监测仪持续监测患者HR、脉搏、血氧饱和度、呼吸、心电图等。准备吸引器与麻醉机，术中用麻醉机行常规面罩给氧。

1.3.1 观察组行丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉。麻醉诱导：分次静脉注射2 mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字H20163405）、0.1～0.2 mg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054172），待患者入睡后实施臂丛神经阻滞，取去枕平卧位，头稍微向健侧偏向并稍后仰，用配备线阵探头的Simens ACU 300数字化超声诊断仪定位，频率为5～10 MHz，将探头放置在颈前区，获取颈内静脉与颈总动脉图像后，向外侧移动探头至前中斜角肌，前中斜角肌间隙之间的圆形低回声区域即为臂丛神经，对探头方向进行调整直至可清晰显示神经，采用短轴平面内穿刺技术，用6.5号针头于探头中点旁开0.5 cm处进针，深度0.5～1.0cm。回抽无血，则将局部麻醉药物注入，麻醉药物为盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20173027），配置浓度为0.25%～0.3%+盐酸利多卡因注射液（国药准字H61020861），配置浓度为0.5%～0.8%合剂0.5 ml/kg。手术开始后持续静脉泵注50 μg舒芬太尼+1%丙泊酚50 ml，泵注速度为0.3～0.5 ml/（kg·h），麻醉于手术结束前3 min停止。

1.3.2 参照组采用咪达唑仑联合臂丛神经阻滞麻醉：臂丛神经阻滞麻醉方式与用药同观察组，区别在于使用0.9%氯化钠溶液稀释0.04 mg/kg咪达唑仑至5 ml进行静脉滴注，静脉滴注完成后以0.05 mg/（kg·h）泵入维持，直至手术结束前3 min停止。

1.4 观察指标（1）比较两组术中情况（术中失血量、手术用时）和术后苏醒时间。（2）比较两组患者术中疼痛程度、躁动情况、呼吸抑制/呛咳发生率。疼痛程度用客观疼痛评分法（Objective Pain Score,OPS）评估，包含语言、面部表情、有无哭闹、疼痛反常、触摸伤口表现、体位等，总分为10分，分值越高表示疼痛越严重。躁动评估标准：无躁动，安静合作为0分；间断呻吟，轻度烦躁为1分；持续呻吟，中度烦躁，需固定上肢为2分；试图拔出引流管，叫喊，中度躁动，需外力按压四肢为3分。（3）血流动力学。对比两组患者进入手术室后（T0）、麻醉开始后（T1）、手术开始后10 min（T2）、手术结束时（T3）与手术结束后10 min（T4）各时间点HR、平均动脉压（MAP）变化情况。（4）不良反应。观察躁动不安、呕吐、恶心发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS21.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况和术后苏醒时间比较两组术中失血量、手术用时对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后苏醒时间短于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中情况和术后苏醒时间比较（±s）

表1 两组术中情况和术后苏醒时间比较（±s）

组别 n 术中失血量（ml）手术用时（min）术后苏醒时间（min）参照组观察组33 33 t P 58.62±7.35 57.89±5.87 0.446 0.657 69.54±11.76 75.42±13.05 1.923 0.059 48.15±12.21 15.88±3.51 14.592 0.000

2.2 两组术中疼痛程度、躁动情况、呼吸抑制/呛咳发生率比较观察组OPS评分、躁动评分、术中呼吸抑制/呛咳发生率均低于参照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中疼痛程度、躁动情况、呼吸抑制/呛咳发生率比较（±s）

表2 两组术中疼痛程度、躁动情况、呼吸抑制/呛咳发生率比较（±s）

组别 n OPS评分（分）躁动评分（分）呼吸抑制/呛咳[例（%）]参照组观察组t/χ2 P 33 33 4.21±0.72 1.51±0.20 20.756 0.000 2.22±0.41 0.50±0.16 22.450 0.000 14（42.42）4（12.12）7.639 0.006

2.3 两组血流动力学比较两组T0时HR与MAP相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1～T4时HR、MAP均低于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血流动力学比较（±s）

表3 两组血流动力学比较（±s）

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4参照组观察组组别 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 33 33 t P 86.71±5.58 88.41±5.79 1.215 0.229 112.04±5.79 96.89±3.07 13.280 0.000 93.82±6.08 87.51±3.29 5.243 0.000 119.94±5.07 102.01±4.76 14.811 0.000 99.21±3.48 87.65±2.39 15.730 0.000 86.20±4.27 85.32±3.79 0.885 0.379 81.34±4.69 77.96±3.12 3.447 0.001 88.15±5.07 81.06±3.24 6.769 0.000 81.05±5.11 78.01±4.79 2.493 0.015 90.21±3.49 82.62±2.29 10.445 0.000

2.4 两组不良反应比较观察组术后躁动不安、恶心发生率均低于参照组（P＜0.05）；两组呕吐发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

咪达唑仑是临床常用的镇静药物，可结合苯二氮受体发挥作用，该受体位于神经元突触膜上，能够经干扰GABA的再吸收，致使GABA蓄积，增强GABA与其受体的结合，进而增强GABA能神经元传递，并按照与苯二氮受体结合情况而产生镇静、抗焦虑、肌肉松弛、催眠甚至意识消失、顺行性遗忘等作用。但临床研究发现，部分患者用药后会出现躁动不安、呼吸循环抑制等不良情况。臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术的常用麻醉方式，具有操作简单，维持时间在2～4 h左右，对患者呼吸循环系统影响较小，部分对麻醉药品敏感患者维持时间可能会更长[6～7]。但由于实施臂丛神经阻滞麻醉患者手术过程中意识清醒，会增加患者身心负担，出现不同程度的紧张、恐惧等不良心理，无法配合手术操作，加上骨折疼痛会引起应激反应，易出现神经阻滞不全，无法取得较好的麻醉效果[8～9]。配合使用静脉全麻药，能够减轻患者应激反应，保证麻醉效果，利于手术顺利进行。

本研究结果显示，两组术中失血量、手术用时对比无差异，观察组术后苏醒时间短于参照组，OPS评分、躁动评分、呼吸抑制/呛咳发生率和术后躁动不安、恶心发生率低于参照组，且观察组T1～T4时的HR、MAP均低于参照组。提示上肢骨折手术中采用丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉能更好地维持血流动力学稳定，缓解疼痛，减少躁动与呼吸抑制/呛咳，缩短患者苏醒时间，减少术后不良反应发生。臂丛神经阻滞麻醉在超声引导下穿刺，能更直观地了解穿刺部位的血管、肌肉与神经，准确定位，合理进针，并可根据需要调整穿刺针深度与角度，还能观察局麻药物在目标神经的扩展情况，确保局麻药物完全包裹目标神经，减少麻醉药物使用量，不仅能提高阻滞安全性，还能缩短麻醉阻滞起效时间[10～11]。临床上联合使用的麻醉药物剂量控制具有一定的难度，用量过多会导致血压降低，患者苏醒困难；剂量过少难以保证麻醉效果，导致神经阻滞效果差，患者手术过程中不能全程保持麻醉状态[12～13]。丙泊酚可阻滞非选择性钙通道，抑制钙离子内流与释放，促使动、静脉扩张，改善患者心肌氧供需平衡，并可抑制循环系统与神经递质受体，且药理活性时间受血药浓度的影响，具有醒后无宿醉感、药理靶向性强、苏醒迅速、不良反应较少、用药后无蓄积等优点，是临床常用的快速、短效全身麻醉药物[14～15]。丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉可起到麻醉互补作用，弥补相互之间存在的不足，提高麻醉效果。

综上所述，丙泊酚联合臂丛神经阻滞麻醉应用于上肢骨折手术中能更好地维持血流动力学稳定，缓解疼痛，减少躁动与呼吸抑制/呛咳，缩短患者苏醒时间，术后不良反应少，麻醉安全性较高。