同型半胱氨酸、D-二聚体与糖基化血红蛋白联合测定对糖尿病肾病的临床诊断价值

徐丛荣 魏建威 郑登滋 林琼花 王清泰 江芳华

（福建中医药大学附属第二人民医院检验科 福建福州 350003）

2型糖尿病发病率因人们生活水平提高和人口老龄化的加剧而逐年上升。糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease,DKD）是糖尿病的微血管并发症之一，约30%的糖尿病患者可发展为DKD，其与较高的心脏病发病率和死亡率密切相关，因此及早发现和筛查DKD是防治的关键[1]。同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）由蛋氨酸和半胱氨酸代谢合成。有学者认为Hcy可作为糖尿病肾病的独立预测因子[2]。D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白片段降解产物之一。升高的D-D水平改变了微血管病理状态，微血管血液黏稠、易聚集的特点使得肾脏组织血液供应受阻，进一步加速了肾脏微血管病变[3]。糖基化血红蛋白（HbA1c）反映的是患者近2～3个月的平均血糖水平。基于此，本研究通过比较糖尿病肾病人群Hcy、D-D、HbA1c水平的不同，研究以上三个指标联合检测对糖尿病肾病的早期诊断价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2020年8月至2021年1月就诊于福建中医药大学附属第二人民医院内分泌科的80例糖尿病患者作为观察组，平均年龄（67.33±10.68）岁；男38例，女42例。患者诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]的规定。另选取同期于我院参加常规体检的20例健康体检者为对照组，平均年龄（62.70±10.27）岁；男11例，女9例。入组研究对象通过临床和实验室检查均排除伴有原发性肾小球疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、代谢性疾病及泌尿系统感染等其他可能影响肾功能的疾病。根据尿微量白蛋白和尿肌酐比值（Urine Albumin to Creatinine Ratio,ACR），将观察组分为单纯糖尿病组21例（ACR≤30 mg/g）、微量蛋白尿组32例（30 mg/g≤ACR≤300 mg/g）和大量蛋白尿组27例（≥300 mg/g）。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准（伦理编号：SPHFJP-T2022008-01）。

1.2 研究方法收集观察组和对照组清晨空腹静脉血3管，分别装入促凝管、枸橼酸钠抗凝管和EDTA抗凝管，分别用于测定Hcy、D-D、HbA1c。使用c16000全自动生化分析仪，以循环酶法检测Hcy；使用血凝仪，以比浊法检测D-D；采用D-10糖化血红蛋白仪检测HbA1c。

1.3 统计学分析采用SPSS26.0统计学软件分析数据。计量资料用（±s）表示，采用t检验。Spearman相关系数分析指标间相关性。受试者工作特征曲线（ROC）评判单一指标及联合检测对糖尿病肾病的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄及检测指标比较两组年龄相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组Hcy、D-D水平高于对照组，HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组年龄及检测指标比较（±s）

表1 两组年龄及检测指标比较（±s）

HbA1c（%）观察组对照组组别 n 年龄（岁） Hcy（umol/L）D-D（mg/L）80 20 t P 67.33±10.68 62.70±10.27 1.747 0.084 12.71±5.25 8.23±4.31 3.527 0.001 1.31±0.72 0.57±0.25 4.514 0.000 4.79±0.71 7.75±1.50 12.899 0.000

2.2 不同程度肾损伤的糖尿病患者检测指标的差异单纯糖尿病组Hcy水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；单纯糖尿病组D-D、HbA1c水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；微量蛋白尿组、大量蛋白尿组Hcy、D-D、HbA1c水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；单纯糖尿病组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组Hcy、D-D水平依次递增，差异有统计学意义（P＜0.05）；单纯糖尿病组和微量蛋白尿组HbA1c水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组HbA1c水平均低于大量蛋白尿组（P＜0.05）。见表2。

表2 不同程度肾损伤的糖尿病患者检测指标的差异（±s）

表2 不同程度肾损伤的糖尿病患者检测指标的差异（±s）

组别 n Hcy（umol/L） D-D（mg/L） HbA1c（%）单纯糖尿病组微量蛋白尿组大量蛋白尿组对照组21 32 27 20 9.40±2.83 11.66±3.26 17.28±4.77 8.23±4.31 0.89±0.39 1.20±0.55 1.75±0.86 0.47±0.25 6.98±1.05 7.42±1.42 8.72±0.78 4.79±0.71

2.3 ACR与Hcy、D-D、HbA1c的Spearson相关性分析以ACR为因变量，分别以Hcy-C、D-D、HbA1c为自变量进行Spearman相关分析，分析结果显示，ACR与Hcy-C、D-D、HbA1c呈正相关。见表3。

表3 ACR与Hcy、D-D、HbA1c的Spearson相关性分析

2.4 ROC曲线评价Hcy、D-D、HbA1c对糖尿病肾病的诊断价值Hcy、D-D、HbA1c对糖尿病肾病诊断的曲线下面积（AUC）分别是0.751、0.747、0.731，敏感度分别是64.4%、55.9%、55.9%，特异度分别是90.5%、85.7%、85.7%。三个指标的诊断性能相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即Hcy诊断性能最高，HbA1c诊断性能最低。两项联合检测时，AUC递增顺序为D-D+HbA1c（0.777）＜Hcy+HbA1c（0.789）＜D-D+Hcy（0.812）。D-D+Hcy的诊断性能最好，与另外两种指标联合检测的诊断性能相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。D-D+Hcy+HbA1c三个指标联合检测时诊断性能最佳（0.834），与D-D+Hcy联合检测相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1、表4。

表4 各观察指标对糖尿病肾病的诊断性能

图1 各指标单独及联合检测糖尿病肾病受试者工作特征曲线

3 讨论

糖尿病肾病作为糖尿病常见的慢性并发症，常常于就诊时已有严重的肾功能损害。因此早期诊断至关重要，但临床上存在一定的难度[5]。本研究探讨了多指标联合检测在糖尿病肾病早期诊断中的应用价值。

Hcy来源于半胱氨酸代谢。胰岛素水平会干扰半胱氨酸代谢过程中关键酶的酶活性。糖尿病患者体内紊乱的胰岛素水平影响了Hcy的代谢过程，导致Hcy水平升高，引发高同型半胱氨酸血症[6]；有研究表明，Hcy与血清肌酐呈正相关[7]，与估算的肾小球滤过率（eGFR）水平呈负相关，亦即Hcy的升高与肾功能不全密切相关。因此高同型半胱氨酸血症与糖尿病肾病互为因果。Hcy参与糖尿病肾病的致病机理可能包括以下几个方面：（1）通过诱发氧化应激、细胞毒性效应等途径损伤内皮和系膜细胞，导致肾脏病变[8]；（2）诱发肾脏微血管平滑肌细胞增殖，促进血管硬化；（3）Hcy可增强凝血功能、促进血小板聚集及血栓形成、影响血液凝固和纤溶系统，从而导致肾脏微循环障碍。这些致病机制相互作用，导致糖尿病患者肾脏微血管病变[9]。研究表明：相对于血肌酐和胱应素，Hcy反映肾功能损伤的敏感性更高[10～12]。本研究结果显示，和健康人群相比，糖尿病患者Hcy水平更高。并且在糖尿病患者中，Hcy水平随着蛋白排泄量的增多也升高，即微量蛋白尿组Hcy水平高于单纯糖尿病组，说明Hcy对于糖尿病肾病早期诊断有一定的临床价值。

D-D是反映继发性纤溶的指标。D-D的增高标志着血液处于高凝状态和继发性纤溶[13]。糖尿病患者体内因血糖水平升高，脂质代谢失常，血液黏稠度升高，血液呈现相对高凝状态。且在糖尿病高Hcy状态下，Hcy干扰花生四烯酸的代谢，促进血小板黏附、聚集以及促进凝血因子生成，破坏凝血和纤溶功能的平衡。以上因素综合影响，导致D-D水平的升高。而随着D-D水平的升高，越来越多的D-D黏附于微血管，加重了毛细血管内膜的损伤，使得更多的血小板由静止状态转变为活化状态，并黏附聚集于此，引起肾脏微血管狭窄闭塞，加重了肾脏的进一步损伤[14～15]。

本研究将患者ACR与Hcy、D-D、HbA1c进行相关性分析发现，ACR与这三项指标均有较高的正相关性。研究进一步验证了这三项指标与肾损害密切相关，表明Hcy、D-D、HbA1c不仅可能参与糖尿病肾病的发生发展，而且可以作为反映糖尿病肾病进展程度的指标。

为评估各临床指标对糖尿病肾病的诊断价值，本研究建立了ROC曲线。结果显示，在单个指标中，D-D的AUC最大，特异性最高（90.5%），截断值为1.235。对于糖尿病患者，当抗D-D＞1.235 mg/L时，应考虑是否有合并肾损伤，建议进一步检查以明确诊断。D-D+Hcy联合检测特异性最高，因此这两项指标如果同时升高，应高度怀疑糖尿病肾病的可能性。但鉴于敏感性较差，如果结果为阴性，也不能轻易排除。三个指标联合检测的AUC值最大，敏感性和特异性也最佳，可以为糖尿病肾病的早期诊断提供实验室依据。

综上所述，Hcy、D-D、HbA1c参与糖尿病的肾脏微血管病变。联合检测Hcy、D-D、HbA1c对糖尿病肾病的早期诊断有一定的临床价值。本研究缺点在于：所采集的样本数较少，属于单中心、回顾性调研，病例代表性相对不足。希望在将来开展前瞻性、多中心的大样本量研究。