高血压脑出血患者术后发生再出血的危险因素分析

赖金霞 陈锦萍 李香

（广东医科大学附属第二医院 广东湛江 524000）

高血压脑出血（HICH）的发生与过度劳累、情绪激动等引发的血压剧烈升高、脑血管破裂出血有关，是发病率较高的脑血管疾病[1]。患者早期多无特殊症状，但其病情发展较迅速，随着血肿增大、出血量增多，患者会发生头痛、肢体麻木等症状，如不及早治疗将导致残疾或病死[2]。颅内血肿清除术是治疗HICH的有效方式，可快速清除血肿，改善患者预后[3]。但部分HICH患者术后受多种因素的影响会再次发生脑出血，加重患者病情，需要二次手术，增加其残疾或病死风险[4]。因此，了解HICH患者术后再出血的危险因素，对于临床采取措施预防再出血的发生具有重要意义。基于此，本研究对HICH患者术后再出血的危险因素进行探究，以期为临床治疗和护理提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年3月至2022年7月于医院就诊的85例HICH患者，患者家属均已签署知情同意书。其中男45例，女40例；年龄52～79岁，平均（63.62±6.40）岁；基底节区出血52例，基底节区外出血33例。本研究经医院医学伦理委员会批准[2021审（025）号]。

1.2 入组标准（1）纳入标准：均符合《神经病学》[5]中HICH诊断标准，经头颅CT检查确诊；均行颅内血肿清除术；均有高血压病史；均于发病24 h之内入院。（2）排除标准：近6个月有头颅手术史者；合并其他部位出血者；外力所致脑出血者；脑血管畸形致脑出血者；患血液系统疾病者；患精神疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 术后再出血判定标准术后1周，采用头颅CT对HICH手术患者进行复查，符合下列1项及以上要求者判定为发生再出血[6]：术后24 h内，头颅CT检查示原出血处血肿，且比术前血肿大；术后24 h后，头颅CT检查显示已消失的血肿再次出现；头颅CT复查显示颅内血肿与术前血肿相比，体积增加33%以上，或血肿体积≥（血肿残存量+排出量）之和。

1.3.2 临床资料统计收集患者相关资料，包括：性别（男、女）、年龄、术前脑出血量、发病至手术时间（≤6 h、＞6 h）、出血部位（基底节区、基底节区外）、术后躁动（即患者术后出现喊叫、四肢挣扎、乱动、对抗治疗、血压升高等精神或运动兴奋的短暂状态）、凝血机制（正常、异常）、术中是否发现责任动脉（发现、未发现）、术后血压管理（有、无）。

1.3.3 质量控制研究人员均经专业培训后方可对HICH患者进行调查，问卷发放前需详细告知患者调查目的、意义及问卷填写注意事项，待患者填写完毕后当场回收问卷，如患者无法自行填写，可由患者家属按照患者意愿代为填写，所有问卷均当场回收，有漏填者让其当场补全。问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，HICH患者术后发生再出血的危险因素采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。样本量计算参考《医学科研方法》[7]，率的估算与假设试验公式如下：n=Z2α/2π（1-π）/δ2，取Ⅰ类风险概率α=0.05，Ⅱ类风险概率β=0.10，Z2α/2=1.628，π取0.06（此时获得样本量最大，可以确保研究的准确性），允许误差（δ）0.03。

2 结果

2.1 HICH患者术后再出血发生率85例HICH患者中，术后1周发生再出血者13例，发生率为15.29%；未发生再出血者72例，未发生率为84.71%。

2.2 HICH患者术后发生再出血的危险因素单因素分析经单因素分析显示，脑出血量、发病至手术时间、术后躁动、凝血机制状况、术中是否发现责任动脉、术后血压管理与HICH患者术后发生再出血有关（P＜0.05）；性别、年龄、出血部位与HICH患者术后发生再出血无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 HICH患者术后发生再出血的危险因素单因素计数资料分析[例（%）]

续表

表2 HICH患者术后发生再出血的危险因素计量资料分析（±s）

表2 HICH患者术后发生再出血的危险因素计量资料分析（±s）

因素 发生（n=13）未发生（n=72） t P年龄（岁）术前脑出血量（ml）63.54±6.39 62.35±6.24 63.69±6.42 53.02±5.31 0.078 5.676 0.938 0.000

2.3 HICH患者术后发生再出血的危险因素Logistic回归分析将表1中经比较差异有统计学意义的各因素作为自变量（赋值说明见表3），将HICH患者术后再出血发生状况作为因变量（1=发生，0=未发生），经Logistic回归分析，结果显示，脑出血量较多、发病至手术时间≤6 h、术后躁动、凝血机制异常、术中未发现责任动脉、术后无血压管理是HICH患者术后发生再出血的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表4。

表3 自变量赋值说明

表4 HICH患者术后发生再出血的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

再出血为HICH患者颅内血肿清除术后常见并发症之一，不仅会加重患者病情，导致二次手术，还会增加患者的治疗费用，导致医患纠纷的发生[8]。杨雪等[9]研究中，413例HICH患者术后再出血的发生率为16.50%。本研究结果显示，85例HICH患者中，术后发生再出血者13例，发生率15.29%。与上述研究结果相似，差异之处可能与样本量不同、纳入及排除标准不同等有关，但此研究结果仍可说明HICH患者术后发生再出血的风险较高，临床需予以重视。而尽早明确该类患者术后再出血的危险因素对于临床预防再出血的发生至关重要。

本研究结果显示，脑出血量较多、发病至手术时间≤6 h、术后躁动、凝血机制异常、术中未发现责任动脉、术后无血压管理是HICH患者术后发生再出血的危险因素。分析原因如下：（1）脑出血量越多，说明HICH患者的脑血肿对其脑组织的压迫越严重，极易造成临近脑组织水肿或坏死，累及较多血管，增加其术后再出血风险；且术中清除血肿后，患者的颅内压变化幅度较大，这也会使脑再出血的发生率升高[10]。因此，医生需于术前明确HICH患者的脑出血部位、脑出血量，制定详细的手术方案，选择合适的手术时机对其进行手术治疗，以便在清除脑血肿的同时尽量减少脑组织的继发损伤，降低其术后再出血发生率。（2）HICH患者发病6 h内，因血肿压迫已破裂出血的血管止血不稳定，接受血肿清除术后极易发生再次出血；而发病至手术时间＞6 h的患者术后可以极大程度地减少术后再出血的发生风险[11～12]。但脑血肿会压迫HICH患者的脑组织，增加脑水肿的发生风险，且血肿导致的炎症物质也会损伤脑组织，因此，临床可以在HICH发病6 h后尽早开展手术治疗，以便在降低术后再出血的同时减轻继发性脑损伤。（3）术后躁动的发生会导致HICH患者血压升高，而血压突然升高会导致脑血流量增加，颅内压升高，极易使原破裂的血管再次出血；且患者肢体乱动、大幅度翻动等也会导致脑组织移位，诱发血管撕裂出血，增加术后再出血风险[13]。因此，医护人员需积极预防HICH患者术后躁动的发生，对于已发生躁动的患者应及时给予镇静措施，以减少术后再出血的发生。（4）HICH患者颅内血肿形成的过程中会大量消耗机体的促凝因子，诱发凝血功能障碍，且HICH也会损伤患者的血脑屏障、血管壁等，导致凝血功能异常，增加术后再出血风险；此外，该类患者长期饮酒、服用抗血小板药物等也会导致其凝血功能损伤，进而增加其术后再出血的发生率[14]。因此，术前、术后，医生需仔细评估HICH患者的凝血机制，对于凝血机制异常的患者可给予对症药物来改善其凝血功能，降低再出血的发生率。（5）责任动脉是HICH术中直视下有活动性出血的动脉，术中未发现责任动脉会导致止血不彻底，极易增加患者术后再出血的发生率；且对于深部血肿的HICH手术患者，常规直视下只能用止血纱布或明胶海绵止血，术中或术后高压情况下极易引发血管破裂出血[15]。因此，医生需于术中仔细检查HICH患者出血部位，快速找出责任动脉进行彻底止血，以便减少术后再出血的发生。（6）术后无血压管理的HICH患者极易因外界环境或自身情绪影响而发生血压波动，进而导致其脑血流量增加，脑血管压力升高，术后再出血风险上升[16]。因此，护理人员需密切关注HICH患者围术期血压波动情况，加强患者术后血压管理，必要时可使用降压药物来控制患者的血压水平，并尽量减少他人探视，避免外界刺激导致患者术后血压升高所引发的脑出血发生。

综上所述，HICH患者术后再出血的发生受脑出血量较多、发病至手术时间≤6 h、术后躁动、凝血机制异常、术中未发现责任动脉、术后无血压管理等因素影响较大，临床可据此采取针对性措施来预防术后再出血的发生，从而改善患者预后。但本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，未对更多HICH患者的术后再出血情况进行调查，也未对HICH患者术后其他并发症进行追踪，导致研究结果存在偏差，未来可增加研究样本量，扩大研究范围，对此展开深入探究，为HICH患者的临床护理提供更多参考。