针刺联合经穴推拿治疗胫骨内侧应力综合征的临床研究

冯国强 章媛 范芳伟 吴晴 向维聂

（1九江学院附属医院 江西九江 332000；2江西省九江市第一人民医院 九江 332001；3九江学院医学院 江西九江 332000）

胫骨内侧应力综合征（Medial Tibial Stress Syndrome,MTSS），又称胫骨夹板，是指运动过程中持续对下肢施加重复负荷，致小腿胫骨后内侧肌肉和肌腱等软组织被反复持续牵拉，引起小腿局部应力增高，造成胫骨下段后内侧部位疼痛，主要表现为胫骨下端后出现内侧隐痛及指压感疼痛[1～2]。有研究发现，MTSS发病率为4%～35%，常见于长跑者、军队兵员、军训学生和高强度集训运动员，这与受训者自身体质量增加、跑步经验较少、矫形器使用不当、舟骨下垂增加和髋关节外翻等危险因素密切相关[3～4]。当病症处于急性发作期时，不仅会引起下肢肌肉疼痛，给患者带来痛苦，还可能引起继发性并发症，导致住院时间延长，功能恢复下降，给家庭和社会带来较大经济负担。目前，对于MTSS的特异性治疗还未深入研究。急性期多采用制动、服用消炎药、止痛剂、物理、激光、针刺、佩戴足部矫形器、注射皮质醇和进行筋膜切开手术等治疗方式，但效果不一，缺乏首选治疗方法，且临床治疗时间长、易复发[2]。因此研究一种简单、有效的非药物治疗方法，减少患者疼痛和缩短恢复时间，对于防治MTSS具有重要的社会意义。本研究探究针刺联合经穴推拿治疗MTSS的临床研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月至2020年12月九江学院附属医院康复科门诊收治的120例MTSS患者开展研究，按随机抽样法分为治疗组和对照组，各60例。治疗组男37例，女23例；年龄17～36岁，平均年龄（23.17±13.67）岁；平均病程（7.56±20.12）d。对照组男39例，女21例；年龄17～35岁，平均年龄（22.77±13.17）岁；平均病程为（7.58±21.02）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准（1）年龄≥18岁，性别不限；（2）运动时胫骨后内侧肌肉疼痛，触诊时弥漫性疼痛面积≥5 cm，负重时疼痛加重，休息缓解，疼痛程度由钝痛不适感至持续剧痛感[5]；（3）至少3周前出现的持续疼痛；（4）行影像学检查，排除应力性骨折或其他类型骨折[6]；（5）依从性良好，能配合完成本研究，临床资料完整；（6）所有患者均知情本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）伴有明显小腿外伤、扭伤等；（2）存在胫骨炎症、骨折、肿瘤等病变；（3）合并严重心脑血管疾病、感染及肝肾疾患；（4）处于妊娠期或哺乳期。

1.4 治疗方法治疗组采用针刺联合经穴推拿治疗。每2天1次，连续治疗3次。患者取仰卧位，膝部垫枕。首先实施经穴推拿手法。（1）揉捏法：医者用左手固定膝部，右手从膝后开始，沿委中与太溪连线揉捏小腿后肌群及分筋，手法保持轻-重-轻，持续均匀用力，来回揉捏8～10次；（2）点穴拨筋法：用拇指或中指指腹点按阴包穴、曲泉穴、膝关穴、中都穴、蠡沟穴、中封穴、太冲穴、行间穴等足厥阴肝经穴位及阴谷穴、筑宾穴、交信穴、复溜穴、照海穴、太溪穴等足少阴肾经等穴位，以有酸胀或麻窜感为宜，从中选取4～5个有明显疼痛的穴位，包括阴陵泉穴、蠡沟穴、三阴交穴、阳陵泉穴和承筋穴，以上穴位反复数次，重理局部，直至肌肉、筋骨疼痛缓解。之后，在足底涌泉、然谷等穴位做3～5次点按推揉，使经筋舒展。其次实施针刺疗法。取阳陵泉穴、中都穴、交信穴等快速刺入，每次针刺10～20 min，每隔5 min用提插捻转的泻法行手法1次，隔天1次，共3次。对照组采用常规针刺疗法，体位同治疗组。常规针刺疗法：在胫骨内后侧选取阿是穴2～3个，每个穴位用常规针刺法，每次留针10～20 min，每5分钟用提插捻转的泻法行手法1次，隔天1次，共3次。

1.5 疗效观察（1）观察指标：采用疼痛程度等级评分（Numerical Rating Scale,NRS）[7]进行疗效观察，按0～10数字将疼痛分为5个等级，即0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，10分表示最痛，根据患者主观疼痛感受进行评分。（2）疗效评估：参照《中医病证诊断疗效标准》进行临床疗效评估。临床治愈：疼痛症状及压痛消失，肌力恢复正常，下肢活动正常；好转：疼痛明显减轻，症状基本消失或明显改善，基本可以正常工作和训练；无效：症状无明显缓解，甚至加重。总有效率=（临床治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS24.0软件进行数据分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗组治疗总有效率为96.67%，高于对照组的78.33%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后NRS等级评分及NRS差值比较治疗前两组NRS等级评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组NRS等级评分及NRS差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后NRS等级评分及NRS差值比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NRS等级评分及NRS差值比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n NRS等级评分治疗前 治疗后 NRS差值治疗组对照组60 60 t P 7.87±0.61 8.07±0.98 1.342 0.182 1.67±1.28*2.43±1.60*2.873 0.005 6.20±0.67 5.64±0.62 4.752 0.000

3 讨论

MTSS是一种常见跑步相关性损伤，与长时间步行训练、运动模式或运动协调模式改变，以及过劳性损伤等因素密切相关。MTSS患者多有高强度运动史，临床表现以胫骨下段后内侧疼痛为主。MTSS主要病理基础为因张力增加引起胫骨前内下方软组织牵拉损伤，骨筋膜周围出现炎症反应，或伴随皮质骨的微骨折现象[8]。软组织损伤包括腓肠肌、比目鱼肌、趾长屈肌、胫骨后肌和胫骨筋膜等软组织张力持续性增强，疼痛加重。若不及时治疗，可出现步行困难，影响日常生活能力。针刺疗法是治疗MTSS患者的传统中医疗法，通过针刺穴位，可改善患者下肢肌肉等软组织疼痛、僵硬等症状。但该疾病诊断难、治疗效果欠佳且易复发，急需在此基础上辅助安全可靠的方法联合治疗。《素问·调经论论篇第六十二》曰：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针劫刺其下及与急者。病在骨，焠针药熨。”这提示筋骨是治疗运动损伤的关键。中医学将MTSS归为“筋伤病”范畴，认为该病为经脉劳损而致气滞血瘀、瘀阻经脉，经络辩证主要位于肝经与肾经，肝主筋、肾主骨，因此本研究重点针对足厥阴肝经和足少阴肾经的腧穴施术。针刺疗法是一种非药物治疗，其机制是调节经络系统的活性[9]。通过针刺腧穴深入筋膜深层，解除深层筋膜循环障碍，降低局部炎症水平，舒缓筋膜内压力，放松局部关节肌肉，从而发挥通经活络、散风止痛、活血化瘀之功效[10]。涌泉穴位于足底部，为足少阴肾经的常用腧穴之一，具有散热生气、开窍泻热、舒缓疼痛的功效[11]。然谷穴为位于肾经上的主要穴位，发挥滋肾壮阳、清除热邪等作用[12]。阴包穴可治疗大腿屈伸导致的内侧疼痛，能调节经络、平衡阴阳、疏散疼痛。经穴推拿是中医学中独特的防治疾病技术，以“整体观念、筋骨并治、经穴同调”为核心理念，运用手法技巧循经取穴，以点、按、推、揉等适宜手法作用于经络腧穴，以达到调节人体经络、调和气血、松解筋骨的目的[13]。治疗过程中采用轻重交替手法，轻则温养皮肤表层筋脉，重则深达骨膜肌底，使人体全身血运、脉络等机能得到较好的滋养。正如《黄帝内经》云：“经络者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”可见经络通畅是身体健康的关键。具体操作为：首先对胫骨后内侧的部分肌群进行揉捏，揉捏法可以推动经气运行、散风止痛；然后进行理筋手法，对痛点和穴位进行反复点按、揉拨，使人体经络粘连松解、温经止痛、调和气血、放松身心等[14]。阴陵泉穴在小腿内侧，位于胫骨内侧髁后下方的凹陷处，与足三里穴相对，该穴可以健脾益肾、清利湿热，治疗气血不畅而致的下肢肿胀、麻痹症状。蠡沟穴在小腿内侧中央处，能够祛风除湿、舒筋活络，该穴可治疗下肢痿痹、胫部酸痛等病症。三阴交穴位于小腿内侧，踝关节上3寸，可健脾生津、滋养肝肾，治疗气血不畅引起的小腿局部疼痛。阳陵泉穴在小腿外侧，腓骨头下前方的凹陷部，有舒筋强筋等功能，可治疗下肢筋病等筋脉失养疾患。承筋穴在小腿外侧，在委中穴与承山穴的连线上，在委中穴以下5寸，腓肠肌肌腹的中央处，可舒筋活络、强筋健骨，用于治疗小腿挛痛、腓肠肌痉挛等病症。

本研究结果显示，治疗组治疗总有效率为96.67%，高于对照组的78.33%（P＜0.05）；治疗后两组NRS等级评分及NRS差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示治疗组通过针刺联合经穴推拿治疗MTSS优于单一针刺疗法，临床疗效较好且疼痛改善更明显。分析原因在于，针刺疗法可通过刺激患者胫骨内后侧穴位，副交感神经兴奋性增加，交感神经兴奋性降低，从而提高对外界应激源的耐受力，缓解因肌肉酸痛而引起的疲劳不适[15]，进而减轻患者腿部疼痛，促进胫骨功能恢复。在本病治疗过程中，当患者正气渐复，腿部功能改善，病情趋于好转时，应加强患者的情志调养，多静心休养，搭配丰富膳食，使病邪完全祛除。疾病初愈后，应调整患者的运动方式，可以适当进行体育锻炼以增强体质，如慢走、游泳、打太极拳等，使气血顺畅、经络通达，有助于患者腿部功能的快速康复，注意避开受伤部位长时间、大强度的锻炼。若痊愈后不加以调养，易使气血紊乱、筋脉淤阻，诱发肌肉紧张，影响治疗效果。因此，做好病情调护十分重要。

综上所述，采用针刺配合经穴推拿治疗MTSS疗效确切，有利于调节经络气血、舒缓疼痛、温经散寒，帮助MTSS患者在短时间内减轻疼痛并改善功能，使活动恢复正常。同时建议在病情初愈时加强运动和饮食的相关调护，对MTSS疾病的后期康复有重要的临床意义。