老年髋部骨折病人围手术期营养干预策略的研究进展

邓春花 徐敏雅 芮云峰

东南大学附属中大医院老年髋部骨折多学科综合诊疗协作组(MDT)

据学者预测，我国在2015～2100年面临“银色海啸”的冲击，预计2055年我国老年人口将增加至3.84 亿[1]。髋部骨折是老年人最常见的骨折之一，手术治疗是髋部骨折主要的治疗手段。老年髋部骨折的预后受多种因素的影响[2]，营养状态在其中起着举足轻重的作用[3-4]。但是，众多研究表明,40%～70%髋部骨折病人入院时就存在营养不良风险或者营养不良[5-8]。围术期营养不良的病人术后并发症发生概率更大，死亡的风险也更高[9-11]。因此，对于存在营养不良风险或者营养不良的病人,及早进行营养干预就显得非常必要。加强围手术期营养干预可以改善病人术前的营养状况、功能状态，减少并发症，降低死亡率，改善其临床预后[12]。营养干预的方法有很多种，本文对营养干预策略进行综述，旨在为老年髋部骨折病人营养干预提供参考。

1 营养干预时机

营养干预包括制定营养支持目标、制定营养支持计划、制定营养支持措施、营养监测四个方面。老年髋部骨折病人入院后应尽早规律地进行营养风险筛查、营养状况评定，并对存在营养不良风险、营养不良的病人采取合理有效的营养干预，并定时做好营养监测。因此，对于老年髋部骨折病人的营养干预应贯穿包括术前、术后、出院前的整个围手术期。

2 营养干预方法

营养干预遵循“营养不良5阶梯”治疗原则：(1)饮食+营养教育；(2)饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements, ONS)；(3)全胃肠内营养(total enteral nutrition,TEN)；(4)部分肠内肠外营养(partial enteral nutrition+partial parenteral nutrition,PEN+PPN)；(5)全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。当下一阶梯不能满足60% 目标能量需求3～5 d时，应该选择上一阶梯[13]。因此，老年髋部骨折病人应根据具体情况选择合适的营养干预方式，同时根据营养监测结果进行动态调整。

2.1 ONS为主的营养干预 高卉等[14]给予30例老年股骨转子间骨折病人在正常饮食的基础上，入院后第2天开始口服安素肠内营养粉剂，250 mL/次，每日3次，直至出院，不仅使得病人营养状况得到了改善，而且还提高了病人术后的生活自理能力。 叶会跃等[15]研究显示，NRS 2002≥3分的病人术后第1天在正常饮食的基础上口服或者鼻胃管输注能全力，500 mL/d，并根据病人的耐受情况，逐渐调整每天补充的总量，病人的营养指标得到了改善，并发症的发生率相对较低，并取得了更好的康复效果。苏敏等[16]研究表明，术前给予高蛋白饮食，从确定手术日开始，每日口服安素，保证每日的热量为400 kcal， 蛋白质量为36 g，可促进病人的伤口愈合，减少并发症的发生，改善生活质量。常颖等[17]的研究显示，入院第2天给予病人优化的ONS补充，并在病人出院后给予延续营养管理，可有效改善术后营养状态，促进髋关节功能的恢复，提高出院后的生活质量。郭彦华等[18]研究发现，对于老年股骨颈骨折病人在术后1 d给予ONS，可改善病人的营养状况，促进伤口的愈合。但Wyers等[19]研究发现，术后持续3个月给予病人ONS，400 mL/d，同时结合营养咨询，仅仅改善了病人术后3个月的营养状态，对于术后并发症、功能状态、生活质量均无影响。由此可见，ONS为主的营养干预时机及干预的方式存在差异，ONS可以改善病人术后的营养状况，但是对于其他方面的有效性仍存在争议，需要做进一步的研究探讨。

ONS是适用于所有髋部骨折病人，还是只适用于存在营养不良的髋部骨折病人，目前也存在争议。熊照玉等[20]总结了16篇文献得出的围手术期病人口服营养补充的最佳证据表明，对于存在营养不良或者营养不良风险、口服摄入量减少的病人，经过评估之后应尽早给予ONS。敖莉等[21]研究表明，建议所有病人术后给予ONS，对于严重营养不良或存在肌少症的病人在术前即给予ONS。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南建议所有老年髋部骨折病人术后应给予口服营养补充剂，以改善饮食摄入量，降低并发症的发生风险[22]。

2.2 健商为基础的营养干预 健商是由谢华真教授首先提出并运用的，它用指数来衡量一个人所具有的健康意识、健康知识和健康能力与其应具有的健康意识、健康知识和健康能力之比值[23]。多项研究表明，以健商为基础的分级营养干预，预防了髋部骨折病人术后营养风险的发生，还提升了病人的免疫力，改善了病人肢体功能[24-26]。

2.3 多学科协作(MDT)模式下的个性化营养干预 MDT是以病人为中心的多学科治疗模式，多个相关科室相互协作为病人制定科学、合理、规范的治疗方案。研究表明，MDT模式下对髋部骨折病人进行个体化营养支持，既能缩短病人下床时间和住院时间，还能降低病人的并发症和1年死亡率[27]，同时改善了病人的营养状况[28]。由此可见，临床医护人员越来越认识到MDT模式在老年髋部骨折病人营养管理中的重要性，但是，在营养干预时多数都是以营养师为主导，目前尚需探索出更加完善的管理模式。

2.4 加速康复理念下的营养干预 在加速康复理念的指导下，手术前禁食禁水、手术后早期进食进水已经越来越受到关注。常颖等[17]研究显示，在术前2 h和术前4 h分别口服碳水化合物清亮液体；术后5～6 h，协助病人饮水(温开水或者糖盐水)，如无不适开始循序渐进的进食；缩短禁食禁饮时间，可减轻术后胃肠道不适症状，促进病人的舒适。毛雷音等[29]对NRS 2002≥3分的65例高龄老年髋部骨折病人实施麻醉前2 h饮用清饮料，麻醉前6 h禁食淀粉类固体食物及牛奶，麻醉前8 h禁食脂肪及肉食，术后全麻清醒者即可饮水，椎管内麻醉者术后3 h可饮水，干预后提高了病人的满意度，改善了病人的心理状态，减少了谵妄的发生，促进了早期下床活动。2018版加速康复外科中国专家共识建议在术前2 h，可口服清水、清茶果汁等流质，术前6 h可进食含淀粉类食物[30]。目前，国内外绝大多数关于骨科择期手术围手术期禁食水的研究建议术前禁食6 h，禁水2 h[31-34]，但是术前2～6 h口服流质的种类还需要进一步的研究。

老年髋部骨折病人围手术期营养越来越受到重视，营养干预的方法有很多种，但是每种干预方法都不是独立存在的，各种营养干预方法相辅相成，并且需要根据病人的具体情况和所处的疾病阶段随时进行调整和优化。营养为万物之本，做好营养的管理是病人康复的基础，医护工作者应重视老年髋部骨折病人的营养管理，帮助病人顺利安全地度过围手术期。