痴呆老年人激越行为研究进展

郭曼

随着人口老龄化的进展，痴呆老年人的数量逐年增多，给实现健康中国和健康老龄化的宏伟目标带来巨大挑战。在疾病的进展过程中，约有80%以上的痴呆老年人会出现各种精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)，包括情感症状、精神症状及行为症状[1-3]。情感症状包括抑郁/烦躁不安、焦虑、情感淡漠、情感高涨/欣快、脱抑制等；精神症状包括幻觉、妄想、错认等；行为症状包括易激惹、激越/攻击、夜间行为、刻板、口部过度活动、食欲/进食的改变、性欲亢进等。这些问题不仅给痴呆老年人带来痛苦，也给照护者带来很大的困扰。在各类精神行为症状中，激越行为是较常见的行为症状，尤其在中度和重度痴呆老年人中，是照护者最难以应对的问题之一，不但导致照护费用增加，而且是使痴呆老年人住院或被送入长期照护机构的最常见原因。

1 痴呆老年人导致的疾病负担重

国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer’s Disease International, ADI)2018年报告显示，目前全球痴呆老年人约有5000万人，每3 s世界上就有一位老年人面临失智的困扰，全球60岁以上人群中痴呆的标准化患病率为4.6%～8.7%[4]。预计到2050年，这一数字将突破1.31亿。我国在1999年已经进入老龄化社会，作为人口大国，老年人的数量也居于世界首列。按照2016年1项Meta分析显示，我国痴呆老年人约有950万人，将近占世界总痴呆人口的20%[5]。

痴呆的病程约为5～20年，在疾病发展过程中，痴呆老年人的认知功能和日常生活能力逐渐下降，且出现各种精神行为问题，生活质量逐渐下降，伤残权重为 0.67[6]。随着疾病的加重，痴呆老年人最终需要完全依赖他人照料，同时，各类难以应对的精神行为问题给照护者的身体和精神造成压力，也给家庭带来沉重负担[7]。中国的照护者情况与发达国家有很大的不同，而且中国农村的痴呆患病率远高于城市，照护负担更为沉重[8]。此外，疾病的诊疗和照护成本也给社会带来了一定压力。有研究显示，北京市每例痴呆老年人包括疾病直接成本和间接成本在内的月均照护成本为7303元(87636元/年)，疾病花费大概占到家庭月收入的40.3%。痴呆也给社会经济资源的分配带来挑战[9]。据统计，全球每年用于痴呆的疾病花费高达8179亿美元，占全球GDP总量的1.06%。

2 痴呆老年人中激越行为高发

激越行为是一组综合征，是指不能用病人的某种需求或意识混乱来解释的不恰当语言、声音和运动性行为，是痴呆老年人较常出现的精神行为症状[11]。在痴呆的疾病进程中，约60.00%～77.75%的老年人会出现激越行为[12]。在中度或重度痴呆老年人中，大约有50%的老年人每个月会出现激越行为。Cohen-Mansfield和 Rosenthal(1989)最初将激越行为分为3类，即攻击行为、躯体非攻击行为及语言激越行为。1995年，Cohen-Mansfield等(1995)又通过因子分析将语言激越行为进一步细分为语言攻击行为和语言非攻击行为。其中，躯体攻击行为包括踢人、推人、抓人、咬人、打人、身体性侵犯、撕东西、扔东西、破坏物品等；躯体非攻击行为包括无目的的刻板行为、坐立不安、徘徊或游荡、藏东西、不恰当地穿脱衣服等；语言攻击行为包括大喊大叫、咒骂、口头恐吓或威胁、语言性侵犯、尖叫等；语言非攻击行为包括重复言语或提问、莫名恐惧的表达、焦虑的表达、发出声音、不断要求关注或抱怨、语言违拗、呻吟等。

3 激越行为的负性影响大

激越行为会给痴呆老年人及其照护者带来诸多不良影响。对痴呆老年人而言，激越行为如果管理不当，会导致睡眠紊乱、体质量下降、营养不良，增加跌倒、骨折和走失等意外事件的风险，降低自我照护能力及照护质量，进而降低其生活质量，激越行为严重时还会导致老年人住院或入住长期照护机构[13-14]。同时，激越行为也给照护者带来困扰和压力，导致其倦怠，成为照护者最难以应对的问题之一[15]。有研究表明,不同亚型痴呆老年人激越行为与照护者负担密切相关，并且造成照护者情绪负担，导致照护者睡眠质量下降，从而降低了生活质量[16]。还有研究指出，激越行为是照护成本的主要影响因素。因此，有效管理痴呆老年人的激越行为对于改善老年人和照护者的生活质量、降低照护成本至关重要[17]。

4 激越行为的诱发/影响因素多

痴呆老年人激越行为的诱发和发展是个体因素与人文、物理环境综合作用的结果，了解这些诱发/影响因素可以指导照护者尽量避免其诱发及加重因素，进而有效控制激越行为的发生和发展[18]。(1)躯体因素：痴呆老年人的躯体功能、存在的疼痛、睡眠障碍及不舒适度与激越行为密切相关。有研究显示，痴呆老年人躯体功能受损程度与激越行为的发生呈正相关[19]。(2)疾病相关因素：痴呆类型、疾病严重程度也是激越行为的重要影响因素。大部分研究显示，疾病越严重、认知功能受损越严重，痴呆老年人的激越行为越显著，尤其是躯体攻击行为、躯体非攻击行为和语言攻击行为[20-21]。(3)精神和心理因素：精神行为症状包括激越等行为问题，抑郁、焦虑等情绪问题及幻觉、妄想等精神症状，其中行为症状常与情绪问题和精神症状相伴行。研究显示，痴呆老年人精神症状的严重程度与激越行为的严重程度呈正相关[22]。(4)人口社会学因素：澳大利亚国家卫生和医学研究委员会在其指南中提出痴呆老年人的文化背景、宗教信仰、人生经历等社会文化因素是激越等行为问题的影响因素。此外，痴呆老年人的病前性格、病前业余爱好、成长环境、创伤事件等因素也与激越行为密切相关[23]。(5)社交及人文环境因素：痴呆老年人参与社交情况及其周围的人文环境也是激越行为的重要影响因素。活动缺乏、沟通障碍均会导致激越行为的发生，其中沟通障碍对攻击行为的影响尤为显著[24]。(6)物理环境因素：痴呆老年人周围的物理环境是激越行为影响因素的另一个重要维度，营造稳定、安静、舒适的环境，保持环境中的适当刺激，让痴呆老年人感受到自由、熟悉，对激越行为的控制非常重要[18]。

5 激越行为评估是个性化照护的基础和关键

以病人为中心的个性化照护是非常重要的痴呆老年人照护原则之一，全面、恰当的评估是提供个性化照护的前提和基础[12]。国际老年精神病学会提出对痴呆老年人的精神行为问题相关因素的评估应该遵循ABC原则，即评估行为问题的诱发及影响因素(antecedents of behaviors, A)、行为问题的严重程度、频率、发生时间以及持续时间(behaviour, B)、对行为问题的应对及应对结果(consequences, C)[25]。根据需求驱动的痴呆异常行为理论(the need-driven dementia-compromised behavior, NDB)，痴呆老年人的行为是背景因素和促进因素共同作用的结果，其中背景因素较难改变，包括精神学因素、认知功能、健康状况及既往心理社会学因素；促进因素则相对容易调控和干预，包括生理需求、心理需求、物理环境、社会环境4个方面。很多时候，行为改变是痴呆老年人表达他们未被满足需求的特别方式，也是他们对外部世界的一个自然反应。身体不适、照护者因素和生活史中的心理创伤是触发痴呆老年人激越行为的三大主要原因。痴呆老年人每一种行为背后，都可能有其特有的原因。照护者如果能通过全面准确地评估来仔细观察和总结，识别出行为背后的可能原因，对于预防和正确应对这些行为将起到事半功倍的效果。因此，激越行为的处理应建立在评估的基础上，除了进行症状评估外，还应进行原因及风险的评估，然后决定是否需要处理，以及采用哪些方法来处理。

规范、量化的评估工具有助于准确评估痴呆激越行为的发生频次、严重程度以及干预措施的有效性。目前，国外常用的评估工具可分为激越行为特异性评估工具及BPSD综合评估工具两大类。包括Cohen-Mansfield激越行为量表(CMAI)、简明痴呆老人激越行为量表(BARS)、激越行为量表(ABRS)等激越行为的特异性评估工具，以及神经精神问卷(NPI)、简明神经精神问卷(NPI-Q)、阿尔茨海默病病理行为评定量表(BEHAVE-AD)、修订版记忆行为问题量表(RMBPC)、痴呆行为评定量表(BRSD)等用于全面评估包括激越行为在内的BPSD的综合评估工具。

6 激越行为首选非药物干预

国内外研究表明，对激越行为的干预方法分为药物和非药物干预两大类。药物治疗效果有限，且容易引起跌倒、椎体外系症状、镇静、嗜睡等安全问题，甚至会增加死亡的风险[26-27]。因此，相对安全且成本较低的非药物干预成为痴呆老年人激越行为的一线处理方式，非药物干预为合理实施药物治疗提供了基础[28]。痴呆老年人激越行为非药物管理包括激越行为的评估、激越行为的非药物干预两大部分[29]。激越行为的非药物干预部分包括干预原则、非药物干预措施及对照护者和/干预实施者的相关支持与培训三部分。非药物干预方法主要通过调控各类促进因素、改善背景因素达到降低激越行为发生的目的。遵循非药物干预的干预原则、根据痴呆老年人的个性化特点在实际照护过程中逐渐摸索适合老年人的具体照护方法非常重要。目前，国内外痴呆老年人激越行为的非药物干预方式多种多样，可分为物理环境、感官刺激、躯体活动、艺术疗法、休闲活动、认知与心理刺激、宠物与玩具疗法、社交与情感支持、生活照护等方面[30]。国内外已有研究者探索了不同形式的非药物干预对痴呆老年人行为问题的影响，为痴呆老年人激越行为非药物干预的理论研究和实践供了丰富的证据资源[31-34]。

此外，有研究发现，激越行为是困扰痴呆老年人照护者的主要问题之一，痴呆老年人的激越行为会给照护者造成身心负担，照护者尤其是非正式照护者需要照护培训、替代照护等支持服务[35-36]。

综上所述，国外有关激越行为的相关研究已较为丰富，研究的主要内容包括激越行为的评估、影响因素及非药物干预方法等。全面、准确地了解各类激越行为的评估工具，可帮助照护者正确、合理使用相应评估工具对激越行为进行准确评估，进而了解痴呆老年人的激越行为现状、为干预效果的检验提供依据。但目前，国内针对非药物管理措施的证据不充分，缺乏痴呆老年人激越行为全面评估和非药物管理临床实践证据，医务人员应该正确评估和识别激越行为影响因素，指导照护者有效控制激越行为的诱发和加重因素，强化缓解因素，增强干预效果，切实解决痴呆老年人的实际照护问题。