下肢截肢患者幻肢痛的质性研究

王 超，刘生敏，马月珍，朱升升，王 红

(1.山东省立第三医院 山东济南250031；2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

随着意外创伤、自然灾害、慢性疾病及肿瘤疾病的不断增加，截肢的患者也越来越多。目前，我国残疾人数已达8500万，约占我国总人口数6.21%，其中肢体残疾2412万人，约占29.1%，且呈逐年上升趋势[1]。截肢术后关节挛缩畸形、残肢痛、幻肢痛等并发症严重影响患者身心健康。幻肢痛是神经病理性疼痛的一种，患者主观感觉已切除的肢体仍然存在，且存在不同性质、不同程度的疼痛幻觉[2]。幻肢痛这一并发症的发生率高达80%，且持续时间不定，严重者可持续数十年甚至终生，给患者带来难以言表的痛苦。目前，临床治疗幻肢痛的方式主要有药物疗法、针灸理疗等，但治疗效果缺乏预防性和稳定性[3]。本研究采用质性研究方法，探讨下肢截肢术后患者幻肢痛的身心体验及影响因素，为制订及时有效的干预措施提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年2月1日～2021年10月31日，采用目的抽样法选取我院手足外科、血管外科就诊的下肢截肢患者为研究对象。纳入标准：①下肢截肢的患者；②病情稳定，无严重并发症且能正常交流者；③年龄≥18岁者；④知情同意，自愿参与本研究者。排除标准：①存在认知障碍者；②合并其他心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者。访谈例数以信息“饱和”原则，访谈信息开始重复出现，资料整理分析时不再有新的主题出现。本研究最终纳入15例患者，年龄28～78岁、平均52.47岁，平均病程46.40 d。受访者一般人口学和疾病特征相关资料见表1。

表1 下肢截肢术后患者一般人口学和疾病特征相关资料

1.2 研究方法 采用质性研究方法[4]，访谈前根据研究目的设计访谈提纲，并结合文献回顾、相关专家指导来拟定。选取5例符合纳入、排除标准的患者进行预防谈，在访谈过程中不断地修改和补充访谈提纲。最终形成的访谈提纲：①“您知道自己为什么要做这种手术(截肢)吗？当您知道自己要做手术时，是怎么想的？②您对手术及所患疾病了解多少，通过哪些方式来了解手术相关知识？③手术后您有哪些不舒适？您是通过哪些方式来应对的？效果如何？④您可以详细描述一下这种疼痛(幻肢痛、残肢痛等)的具体感受吗？⑤您认为什么原因诱发了您肢体疼痛(幻肢痛)的症状？有什么特点和规律吗？⑥您还有没有要补充的呢？”

1.3 资料收集 访谈地点设在独立的病房或会客室，研究开始前经医院医学伦理委员会批准(KYLL-2021042)。告知患者访谈的目的、内容及信息保密的原则，患者同意后对其进行访谈。每例患者访谈时间为30～45 min,做好全程笔录。访谈及时记录受访者的语言、语调、面部表情及体态姿势等非语言行为，全程采用笔录结合录音的方式。访谈结束后24 h内转录录音，整理完善资料，如需再次访谈另行预约。

1.4 资料整理与分析 资料的整理与分析同步进行，采用Colaizzi 7步分析法[5]，包括：①对录音材料进行转录；②仔细阅读所有的访谈资料，析取有意义的陈述，提炼出主题词；③剔除与主题无关的陈述，保留相关的陈述；④对主题词进行编码；⑤汇集编码，归纳出主题；⑥描述被访者的真实体验，升华出主题；⑦将主题联系访谈对象进行完整陈述，与访谈对象求证结果的真实性。为避免个人主观臆断，经科室科研小组对访谈资料共同讨论分析，进行整理归纳，并不断对研究结果进行校准，从而确保研究结果的准确性。

2 结果

2.1 术前患肢痛 受访患者表示，术前患肢长时间存在隐痛，皮肤溃烂、瘙痒难忍，严重影响其睡眠质量。经过长时间的心理斗争，最后不得已才选择了截肢手术。受访者P11：“我这是第3次做这种手术(患者皱着眉头)，第1次截的是脚趾头，第2次截的是1只脚，这次截的是腿。咳，我这也是没办法啊，我的脚和腿又疼又痒啊，痒得我老想拿手去挠。医生说这次做的利索点，这次都截了。”P3：“都怪我，一开始疏忽了，刚开始发现自己的脚趾头发紫不是很疼，后来发黑了，开始剧烈疼痛。来到医院医生说要截我的脚趾头，我不想做手术，但没办法只能截脚了。”

2.2 术中伤害刺激 术中各种伤害刺激直接影响患者的手术体验，有研究表明，幻肢痛的形成与术中伤害刺激有关[6]。P4：“刚到手术室时，医生告诉我要在后背打麻醉，我感觉可疼了，后来就感觉自己的脚一直在疼，不知道什么时候睡着了。”P9：“进入手术室后医生就安慰我不要紧张、害怕，一会让我睡觉。可是我害怕死了，睡不着啊，看见他们拿着冰冷冷的器械，一直感觉他们在据我的腿。醒来后发现我的腿没了，我感觉我的腿还在流血。”

2.3 残肢痛与残肢觉 残肢痛与残肢觉是指已被截去的肢体剩余肢体，存在不同程度、不同性质的疼痛和异常感觉，是截肢术后常见的并发症之一[7]。本研究发现，多数截肢患者术后残肢或幻肢会发生刀割样阵痛、针刺样痛、电击样痛等，有的可以忍受，有的疼痛难忍，甚至幻觉已截去肢体出现蚁走样感觉，大多出现在临睡前。

2.3.1 截肢原因 截肢的原因很多，如糖尿病足、血管疾病、肿瘤、外伤等。截肢的原因不同，引发的残肢痛及幻肢痛的程度和性质也不相同。P7：“我是因为下肢血管堵了，通不开了才做手术，现在做手术的这里针扎样疼。”P6：“我得的是肺癌，到医院检查说是骨转移了，需要截肢，现在截了，可是一到晚上就感觉自己的整个腿跟过电一样疼。”P10：“刚开始做完手术时感觉自己截的脚还在隐隐地疼，后来很快就没事了。”

2.3.2 截肢时间 多数受访者表示随着截肢手术时间的推移，残肢痛及幻肢痛的症状会越来越轻，且白天疼痛的程度轻于睡前疼痛的程度。P14：“做手术后前一两个月感觉自己的脚和小腿一直在疼，跟刚开始发生车祸时一样疼，后来慢慢减轻了，现在基本上白天感觉不到了。”P8：“我知道我的脚已被截了，可是我会不由自主地觉得它还在，仿佛看到它在流血。刚开始我是无法接受这个现实的，可是随着时间的推移，我发现自己慢慢地忘记了。”

2.3.3 截肢后并发症 当截肢患者出现并发症后会引发或加剧残肢痛或幻肢痛的症状。P5：“做完截肢手术后，我发现自己残余的肢体挛缩了，形成了很大的瘢痕，我不敢用手去碰它，有时候做梦都感觉我的腿在疼。”

2.4 心理障碍

2.4.1 创伤后应激障碍 创伤后应激障碍是指当患者遇到心理上难以承受的压力事件时，而产生的心理应激障碍，这种心理障碍可长期持续存在[8]。多数截肢患者在谈到截肢手术时，总是不由自主地表现出害怕与无助，有的患者甚至回避谈论自己的病情。P9：“发生车祸的那一幕太可怕了，我认为自己活不了了，没想到你们救了我，至今我还控制不住地想起车祸的那一刻，当我看到自己的腿没有了，我简直是无法接受这个现实。”

2.4.2 恐惧、否认 截肢患者面对已失去的肢体时是非常恐惧的，刚开始他们无法相信自己已经永远失去了自己的肢体。P9：“这简直就是一场噩梦，我至今都无法相信这是真的。”

2.4.3 焦虑、抑郁、愤怒 本研究中，由于患者下肢残疾长时间不能下地行走，自理能力严重下降，患者都存在焦虑、抑郁情绪，有的不停向家人和护士发脾气，宣泄自己内心的愤怒和不平衡。P12：“为什么偏偏是我，这么倒霉，得糖尿病的人多了，有的人一辈子都是糖尿病都没事(患者一脸的愤怒)。”P1：“现在好了，什么也干不了了，下地走路都不可能了，感觉自己就是个没用的人，还得别人照顾(患者一脸的忧郁)。”

2.4.4 压力与孤独 P2：“我现在截肢了，生意也被迫停了，家里的经济来源没了，我真是愁。”P10：“以前经常去遛弯、钓鱼，现在只能一个人在家里看电视了，儿女都得上班，家里经常我一个人。”

2.5 伤残接受度 伤残接受度是指个体对自己伤残的接受程度，是个体的价值观和生活的适应过程[9]。受访者对自己的伤残接受度各不相同。截肢不仅严重影响患者的外观形象，还给其心理造成的创伤是正常人难以想象的。性格内向的患者往往更倾向于自己默默忍受。

2.5.1 伤残接受度较差 P15：“这简直就是一场噩梦，至今都无法相信这是真的。我感觉我的肢体还在。P13：“我不想跟任何人说话，我想自己静静地待一会。”

2.5.2 伤残接受度良好 P4：“我也是没办法，为了活命截只脚也行。”P6：“我现在还好，我自己可以的。”

3 讨论

3.1 加强围术期镇痛护理 有研究发现，幻肢痛的形成与术前疼痛、术中刺激及术后残肢痛因素有关。如何做好围术期镇痛是预防治疗幻肢痛的关键环节[10]。因此，术前要严格遵医嘱给予患者保护性镇痛，缓解患者疼痛不适感。有研究发现，对存在术前疼痛的患者给予预防性区域镇痛可降低幻肢痛的发生率[11]。另外，术前焦虑与幻肢痛密切相关，术前加强与患者的沟通，对患者热情体贴，视患者如亲人，减轻其焦虑不安的情绪[12]。本研究发现，截肢患者越年轻，为家庭主要劳动力出现幻肢痛的时间越早。因此，医护人员术前一定要向患者介绍截肢手术的必要性、截肢手术的基本概况及注意事项，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理疏导。术中应调节手术室温湿度适宜，可播放柔和音乐，减轻患者紧张、焦虑情绪。认真听取患者提出的问题，尽量满足患者的要求，让其感觉自己被重视和照顾，争取患者积极主动地配合手术治疗。术后遵医嘱给予佩戴镇痛泵，降低残肢痛发生率，严格按照“三级镇痛”法来减轻残肢痛。可嘱其轻轻拍打截肢残端促进血液循环，减轻疼痛感，一般患者约术后3个月后可尝试佩戴假肢恢复正常人生活。鼓励患者早日回归社会，寻找自己合适的社会角色。

3.2 帮助患者正确认识截肢手术，接受残疾人角色，树立正确的人生目标 截肢患者不仅要面对肢体残缺带来生活、工作不便，还要承受各种异样的眼光，往往导致患者社交活动减少，甚至性格改变。因此，应尊重患者的人格，鼓励其面对现实，并向其讲述类似成功人士的故事，帮助其树立正确的人生价值观。鼓励、引导家属、朋友、同事给予截肢患者更多的社会支持，促进情感交流，建立新的人际关系，使其接受残疾人角色。从疾病认知、共同参与、经验共享等方面对患者进行心理干预，以提高其生活质量。

3.3 采取有效措施应对幻肢痛 目前，针对幻肢痛的治疗方法主要有药物疗法、非侵袭性疗法、侵袭性疗法等[3]。患者术后一旦发生幻肢痛，要正确引导患者寻求医务人员的专业帮助，病情允许的情况下可与其聊天，分散其注意力。帮助患者建立规律的作息习惯，遵医嘱给予必要的预防镇痛措施。另外，要保持残端肢体干燥清洁，防止皮肤破裂、切口感染。佩戴假肢前给予正确评估，佩戴时间要循序渐进地延长。患者出院后要长期随访，强调长期康复锻炼的重要性。接纳承诺疗法是“认知与行为疗法第三浪潮”中最具代表性的治疗方法之一，有研究显示，将接纳承诺疗法应用于创伤性截肢患者中，治疗效果显著[13]。

总之，本研究对幻肢痛的影响因素进行了深入探讨，下肢截肢患者幻肢痛主要来源于身心双方面的困扰，术前疼痛、术中伤害刺激、术后残肢痛及对截肢手术恐惧、焦虑。医护人员应加强术前教育和术前保护性镇痛、术后三级镇痛及功能锻炼可有效降低幻肢痛发生率。注重患者心理反应变化，必要时进行有针对性的心理干预，对出院的患者进行健康教育和随访，做好延续性护理，使患者更好地回归社会。