122例感染性心内膜炎临床特征分析

吴娜 顾艳婷 赵金龙 焦琼 路喆鑫 陈小华 奚敏 江红 汤正好 臧国庆 张毅 余永胜

感染性心内膜炎(IE)指病原微生物迁徙至心脏瓣膜和(或)心内膜、大血管内膜，由于赘生物脱落导致远处栓塞、感染转移和脓毒症的一类感染性疾病[1]。近年来IE的临床特点和病原学发生了显著变化，IE合并先天性心脏病(CHD)和退行性心瓣膜病(DVHD)比例已超过IE合并风湿性心脏病(RHD)比例[2-3]，而葡萄球菌已超过链球菌成为IE最主要致病菌[2]。尽管IE的诊治水平已大幅提高，但其1年死亡率无明显降低，仍保持在30%左右，甚至高于部分恶性肿瘤1年死亡率[2]。因此，本研究对我院122例IE患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高对IE的诊治水平。

对象与方法

1.对象：2016年1月～2019年12月我院诊治的122例IE患者，诊断均符合改良的Duke标准[4]。

2.方法：回顾性收集122例IE患者的临床资料，包括基本情况、易感因素、临床表现、并发症、实验室检查结果、病原学资料(血培养结果)、药物敏感试验结果、心脏超声检查结果、治疗方式及预后等。

结 果

1.基本情况：122例患者中男88例，女34例，男女比例2.59∶1；年龄15～83岁，平均年龄(48.74±19.81)岁,平均住院时间(26.37±13.72)天。左心受累102例(左心受累组)，右心受累15例(右心受累组)，左右心同时受累5例。自然瓣膜心内膜炎(NVE)117例(NVE组)，人工瓣膜心内膜炎(PVE)5例(PVE组)。

2.易感因素：以基础心脏病(83例，68.03%)为主，其中CHD 26例(21.31%，CHD组)、高血压心脏病(HHD)21例(17.21%)、DVHD 9例(7.38%，DVHD组)、RHD 4例(3.28%，RHD组)；恶性肿瘤6例(4.92%)、瓣膜成形术及置换术、糖尿病各5例(4.10%)；无基础心脏病者39例(31.97%，NUHD组)，其中15例(12.30%)患者未发现易感因素。

3.临床表现：最常见的临床表现为发热(97例，79.51%)。35例(28.69%)患者有栓塞并发症，其中以脑栓塞最多见(27例，22.13%)。

4.不同心脏受累部位或瓣膜受累类型患者临床资料比较：左心受累组和右心受累组患者临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。因PVE组患者病例数较少，未发现其与NVE组患者临床表现的差异具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同心脏受累部位或瓣膜受累类型患者临床资料比较[例,(%)]

5.合并不同基础心脏病患者临床资料比较：CHD组、DVHD组、RHD组、NUHD组年龄、赘生物位于右心患者比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中CHD组患者年龄均低于其余3组(P<0.05)，CHD组赘生物位于右心患者比例均高于DVHD组和NUHD组(P<0.05)。而4组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 合并不同基础心脏病IE患者临床资料比较[例,(%)]

6.病原学资料：122例IE患者均行血培养，阳性率为57.38%，共培养出病原菌71株，以链球菌属最常见(39株，54.93%)，其中草绿色链球菌比例最高(29株，40.85%)，且全部发生于NVE患者中。血链球菌10株(14.08%)，缓症链球菌8株(11.27%)，格氏链球菌5株(7.04%)，颗粒链球菌、副血链球菌各3株(4.23%)，咽峡炎链球菌、血红链球菌、无乳链球菌各2株(2.82%)。金黄色葡萄球菌12株(16.90%)，血培养阳性的PVE患者均感染金黄色葡萄球菌。粪肠球菌9株(12.68%)，人葡萄球菌1株(1.41%)，血链球菌与人葡萄球菌混合感染患者1例。表皮葡萄球菌、屎肠球菌、干燥奈瑟菌、副流感嗜血杆菌、麻疹孪生球菌、大肠埃希菌、解糖葡萄球菌各1株(1.41%)，未鉴定到种的草绿色链球菌4株(5.63%)。真菌3株(4.23%)，其中光滑念珠菌、近平滑假丝酵母菌、白色念珠菌各1株(1.41%)。

7.不同心脏受累部位或瓣膜受累类型患者病原菌分布情况比较：在102例左心受累患者和15例右心受累患者中，链球菌分离率分别为31.37%和26.67%，葡萄球菌分离率分别为9.80%和13.33%，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。因PVE组患者病例数较少，未发现其与NVE组患者在病原菌分布的差异具有统计学意义(P>0.05)。见表3。在52例血培养阴性患者中，有4例(7.69%)行赘生物病原体宏基因组学第二代测序(mNGS)，结果发现羊布鲁氏菌、变异链球菌、血链球菌、戈登链球菌各1例。

表3 不同心脏受累部位或瓣膜受累类型患者病原菌分布情况比较[例,(%)]

8.4种致病菌对抗菌药物的耐药率比较：万古霉素和利奈唑胺对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、缓症链球菌、血链球菌具有较高的敏感率，见表4。

表4 4种致病菌对抗菌药物的耐药率比较[株,(%)]

9.经胸心脏超声检查结果：122例患者均行经胸心脏超声检查，116例(95.08%)发现赘生物。左心受累101例(82.79%)，其中二尖瓣赘生物64例(52.46%)、主动脉瓣赘生物48例(39.34%)、左心室赘生物2例(1.64%)、主动脉瓣+二尖瓣赘生物12例(9.84%)。右心受累20例(16.39%)，其中三尖瓣赘生物12例(9.84%)、肺动脉瓣赘生物5例(4.10%)、右心房赘生物3例(2.46%)。左右心同时受累5例(4.10%)。

10.治疗及预后：122例患者均给予抗菌药物治疗。2例合并妊娠患者中，1例治愈，1例死亡。106例(86.89%)行瓣膜置换术或瓣膜修补术，其中死亡4例(3.77%)。16例(13.11%)行保守治疗，其中死亡2例(12.50%)。

讨 论

据国外流行病学数据结果显示，IE的发病率为3～10/100 000[2]，但我国目前尚缺乏IE发病率确切的流行病学数据。与北京1988～2000年确诊的70例IE患者平均年龄[(36.1±16.6)岁]相比较[5]，本研究中IE患者平均年龄较大，与其他文献报道结果[2]相似。

Cahill等[2]研究结果显示，DVHD、糖尿病、恶性肿瘤、静脉药物滥用、CHD已取代RHD成为IE主要的易感因素。本研究发现CHD是IE最主要的易感因素，其次为HHD、二尖瓣脱垂、DVHD、恶性肿瘤和糖尿病。HHD约占17.21%，多见于60岁以上患者，考虑该类患者高血压病史长，心脏代偿性增大导致瓣膜关闭不全，易引起血液反流。既往研究显示无基础心脏病的IE患者约占50%[3,6]，而本研究中该类患者约占31.97%，可能与各种创伤性诊疗措施较少有关。

本研究中2例合并妊娠的IE患者，1例治愈，1例死亡。Campuzano等[7]的研究结果显示，妊娠合并IE较为罕见，但孕妇和胎儿的死亡率分别高达22.1%和14.7%。因此，对合并妊娠的IE患者要引起足够重视。

本研究中IE患者最常见的临床表现为发热(79.51%)，有个别患者发热时间长达8个月。因此，对长期不明原因发热的患者应警惕IE的可能。Hoen等[8]研究结果显示，血尿、脾肿大、Janeway损害和Roth斑分别占IE患者临床表现的25%、11%、5%和5%左右，具有一定的诊断价值。而肌钙蛋白和B型利钠肽水平升高均与IE不良预后密切相关[9]。

既往研究结果显示，IE患者右心受累通常与静脉药物滥用、心脏电子设备植入、留置中心静脉导管、HIV感染及CHD相关[2]。本研究中IE患者右心受累均与CHD、侵袭性操作、血液透析有关，由此提示CHD患者应警惕侵袭性操作导致IE发生的可能。

本研究中IE患者最常见的并发症为心力衰竭(44.26%)，而栓塞发生率为28.69%，最多见于脑(22.13%)，其次为脾和肾。既往研究结果显示，20%～50%的IE患者栓塞事件可能完全无症状，尤其是累及脾脏和脑者[9]。因此，在临床工作中，对同时出现发热及不明原因脑梗死的青年患者应警惕IE可能。

赘生物是IE的特异性表现，本研究中IE患者经胸心脏超声检查赘生物的检出率为95.08%，高于血培养的阳性率(57.38%)。既往研究结果显示，IE最常见的受累瓣膜为二尖瓣(40.3%～54.2%)，其次为主动脉瓣(39.6%～43.2%)[3,10]。本研究发现赘生物累及二尖瓣的比例(52.46%)高于主动脉瓣(39.34%)，提示本研究中IE患者以左心受累为主，这可能与HHD、冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAHD)及二尖瓣膜自身结构异常比例较高有关。

血培养结果是IE的主要诊断依据，本研究中IE患者的血培养阳性率为57.38%，低于既往文献报道的68%～80%[11-12]，这可能与大多数患者在入院前使用抗菌药物有关。本研究中IE患者血培养结果显示致病菌中草绿色链球菌占40.85%，且全部发生于NVE患者，与朱跃红等[12]研究结果相符。5例PVE患者中有2例血培养阳性，均为金黄色葡萄球菌，低于NVE患者的血培养阳性率。既往研究结果显示，葡萄球菌比例不断增加，已超过链球菌成为IE最主要的致病菌[2,8,10,13]，但本研究结果未显示出这一趋势。

本研究血培养阴性IE患者中有4例行赘生物病原体mNGS，均检测出致病菌。与血培养相比，mNGS的敏感度更高、检测时间更短，尤其对血培养阴性IE疑似患者的诊断和治疗具有较高的临床应用价值[14]。目前，美国胸外科协会(AATS)专家共识认为改良的Duke诊断标准仍然是临床中最实用的IE诊断标准，CT、MRI、单光子发射型计算机断层显像(SPECT)、正电子发射型计算机断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)等检查均能提高IE的诊断率[15]。

对于合并充血性心力衰竭、严重瓣膜功能障碍、瓣周脓肿、复发性系统性栓塞、较大赘生物和持续性脓毒症患者，应积极考虑外科手术。本研究中IE患者手术率为86.89%，高于既往文献(48.2%～48.9%)[16-17]，这可能与赘生物大、心功能差、栓塞率高、病程长、失去保守治疗时机有关。本研究中手术治疗患者术后死亡率为3.77%，均死于心力衰竭，预后优于保守治疗者，表明手术治疗能有效降低IE病死率，防止疾病进展。

既往研究结果显示，约1.3%～6.0%IE患者多于出院后第1年复发[18-20]，其死亡率和换瓣风险更高[15]。IE常被误诊为急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸道感染、自身免疫性疾病等。因此，应在临床工作中详细询问病史并仔细进行体格检查，及时行血培养和心脏超声等检查，以减少IE的误诊、漏诊和延迟诊断。