非心脏外科手术围术期高血压的评估与处理

吴军 许迪

高血压是脑卒中、冠心病、心房颤动、慢性肾衰竭等疾病的主要危险因素。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国年龄≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿，估计全国有血压正常高值人数为4.35亿[1]。随着高血压这一群体的扩增，高血压合并手术的患者数量也在不断增长。目前高达25%的非心脏手术患者围手术期存在高血压，而围手术期高血压会增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、心律失常、脑卒中和死亡率。围手术期血压越高，发生不良事件的风险就越大[2-4]。对30项观察性研究的系统回顾和Meta分析发现，高血压使围手术期心血管并发症增加35%。术前单纯收缩期高血压患者围手术期心血管事件增加了40%[5-6]。因此，我们需要重视围手术期高血压的管理，减少并发症，降低死亡率。本文对非心脏外科手术围术期高血压的评估与处理进行概述。

一、围术期高血压的定义

普通高血压的定义是在未使用降压药物的情况下，非同日多次重复测量后，诊室收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；家庭自测血压收缩压≥135 mmHg和(或)舒张压≥85 mmHg；24小时动态血压平均收缩压≥130 mmHg和(或)舒张压≥80 mmHg，白天平均收缩压≥135 mmHg和(或)舒张压≥85 mmHg，夜间平均收缩压≥120 mmHg和(或)舒张压≥70 mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压[7-8]。

围术期高血压的定义是从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压(收缩压、舒张压或平均压)升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。围术期高血压危象是指围术期过程中出现短时间血压增高，并超过180/110 mmHg[9-10]。

二、围术期高血压的危险因素

1.有原发性高血压病史，术前血压控制不理想或不合理停用降压药物：原发性高血压是围术期高血压最主要的高危因素，约占90%左右。术前需要监测血压，防止血压不达标或波动较大。

2.有继发性高血压病史：如术前有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、中重度睡眠呼吸暂停综合征等，但术前血压控制不达标。

3.清醒状态下的有创操作：如行心脏冠状动脉造影或心脏起搏器植入手术操作时，部分患者在术前或术中出现明显的血压升高，回到病房后又恢复正常。这主要是由紧张焦虑导致。

4.麻醉或镇痛不当：麻醉期间发生高血压主要与麻醉方式、深度及麻醉药物应用有关。如麻醉过浅或镇痛不全、缺氧或CO2潴留、药物应用、恶心呕吐或寒战等。

5.手术类型和术中操作：在非心脏手术中，有部分手术容易出现术中高血压，如颈动脉、腹主动脉、外周动脉手术、颅脑手术、大的创伤手术；还有一些术中操作可能引发高血压，如嗜铬细胞瘤术中阻断肾上腺血流前、颅脑手术术中牵拉等。

其中：mean表示对矩阵取平均，diag表示取矩阵的对角元素。当wp取较大值时，则修正参数的变化将变小。

6.其他术中、术后因素：如术中液体输入量过大、升压药物使用不当、尿潴留、肠胀气、术后伤口疼痛、咳嗽等。

三、围术期高血压的控制原则和目标

对围术期高血压管理主要是预防为主，术前密切监测并控制血压，术中控制麻醉镇痛深度，做好液体容量管理和相关药物应用，术后避免缺氧和CO2潴留并重视术后疼痛处理[11]。

1.控制原则

防止因围术期血压升高带来不良事件的发生，积极保证重要脏器的灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

2.控制目标

(1)对于患者进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg的择期手术，建议推迟手术。如果患者确有手术需要，在告知并征得患者及家属同意后手术；

(2)对于轻、中度高血压(<180/110 mmHg)可进行手术，术中应密切监测并积极控制；

(3)对危及生命的紧急抢救手术，不论血压多高，都应急诊进行；

(4)术前持续重度以上高血压(>180/110 mmHg)，不建议在数小时内紧急降压治疗，应缓慢平稳降压，防止造成重要靶器官急性缺血及降压药物的不良反应，如电解质失衡；

(5)对于高血压合并其他严重疾病，如高血压伴急性肾衰竭、严重低钾血症(<2.9 mmol/L)等，应在短时间内采取措施改善靶器官功能和纠正内环境紊乱；

(6)术前服用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，根据心电图检查结果和血压决定是否继续使用；

(7)术前服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压药物的患者，建议术前1天予以停用，因其易引起术中低血压；

(8)年龄<60岁患者血压应控制<140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，收缩压应控制<150 mmHg；高龄患者(>80岁)的收缩压应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标为<140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%；

(9)术中因高血压急症静脉使用降压药物的降压目标：在30～60分钟内使舒张压降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。如可以耐受，在随后2～6小时内将血压降至160/100 mmHg。

四、围术期高血压的术前评估

高血压患者血压波动性大，易合并动脉粥样硬化和多种代谢异常，故在麻醉前后常存在一些潜在的危机，如血流动力学不稳定诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死，而合并用药可能存在药物间的相互作用及药物不良反应[12]。因此，对于即将实施非心脏手术的高血压患者，应进行充分的评估。评估内容主要包括血压的分级及对心脏、脑、肾脏和大血管等靶器官累及的情况；其次要根据麻醉类型、手术类型、手术创伤程度的大小，做好积极的术前准备，加强围术期血压、心率的控制，给予心脏保护，保证重要脏器灌注，并配以有经验的麻醉医师[13-14]。

1.危险程度与因素评估

根据血压水平，有无危险因素及器官受累程度，将高血压患者分成低危、中危、高危、极高危4类。患者血压越高、病程越长、合并重要脏器功能受损，则麻醉风险也越大[15-16]。用于分类的危险因素包括：(1)有早发高血压病家族史(一级亲属发病年龄≤55岁)；(2)男性>55岁，女性>65岁；(3)收缩压和舒张压升高但药物控制不理想或未进行系统治疗；(4)有吸烟史；(5)有糖尿病病史；(6)血浆总胆固醇>6.5 mmol/L。用于分类的器官累及情况包括：(1)左心室肥厚；(2)蛋白尿和轻度血肌酐升高；(3)动脉粥样硬化斑块形成；(4)视网膜动脉病变。用于分类的临床合并症包括：(1)缺血性和出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)等脑血管疾病；(2)心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭等心血管疾病；(3)糖尿病肾病、肾功能衰竭；(4)夹层动脉瘤、有症状的其他动脉疾病；(5)眼底渗出或出血、视乳头水肿。

2.拟行手术的危险程度评估

根据手术创伤及对心脏功能的影响可以将手术分为高危、中危和低危。老年人急诊创伤性手术、长时间(>4小时)手术、失血较多的手术等属于高危手术；内镜检查、白内障手术、乳腺手术等属于低危手术；其他如头颈部手术、前列腺手术等属于中危手术[17-18]。

五、围术期高血压的药物治疗

1.钙通道阻滞剂：治疗剂量的钙通道阻滞剂对血流动力学无明显影响，且能增强静脉麻醉药物、吸入麻醉药物、肌松药物和镇痛药物的作用，故不主张在术前停药。

2.ACEI和ARB类药物：这两类是抗高血压治疗中广泛应用的药物，其在减少蛋白尿和改善慢性心力衰竭转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。因此建议拟行非心脏手术的患者在术前24小时停用ACEI和ARB类降压药物。

3.β受体阻滞剂：是目前临床应用较多的一类药物，也是围术期高血压的一线推荐用药，其可降低非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率反跳。围术期要维持此类药物使用的种类及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。合并活动性哮喘和气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全患者应禁用[19-20]。

4.利尿剂：由于其可以降低血管平滑肌对缩血管药物的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿剂可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前2～3天停用利尿剂。长期服用利尿剂患者易发生低钾血症。围术期要严密监测血钾浓度，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。

5.围术期高血压静脉用药：在围术期出现高血压急症(一般超过180/120 mmHg)时需要紧急处理，防止血压的突然升高影响心脏、脑、肾脏等重要靶器官的功能，应积极将血压降至安全水平。其降压治疗首选静脉降压药物。合并心率快且无β受体阻滞剂禁忌证者首选艾司洛尔或拉贝洛尔。不能应用β受体阻滞剂且肾功能正常或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病/心功能不全者首选硝普钠、硝酸甘油等，其通过提供或促进内皮细胞释放一氧化氮(NO)，扩张动、静脉血管而发挥降压作用。还有一类常用的静脉降压药物是钙通道阻滞剂，如尼卡地平或地尔硫卓，其扩张动脉作用强于扩张静脉作用，在降低血压的同时增加心排血量和脑灌注血量。

综上所述，对于非心脏手术围术期高血压的管理，应在术前、术中、术后充分评估患者的情况后给出最优判断和最佳方案，使患者在围术期尽量保持血压的平稳，减少因血压波动导致的不良事件发生，降低死亡风险。