重症急性胰腺炎患者入院24小时后新发急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析

李勋 王厚清 许铁

重症急性胰腺炎(SAP)作为最严重的急性胰腺炎(AP)类型，具有病情进展迅速、死亡率高等特点[1]，大多数病例的死因与单器官或多器官衰竭有关。AP的呼吸系统并发症很常见，表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，ARDS是全身性炎症反应的结果。据报道，SAP并发ARDS的死亡率为30%～60%，且生存患者的生活质量受到极大损害[2]。因此早期防治ARDS对提高SAP患者的生活质量和预后至关重要。本研究回顾性分析160例SAP患者的临床资料，探讨SAP患者入院24 h后新发ARDS的危险因素，现报道如下。

对象与方法

1.对象：选取我科2018年1月～2020年6月收治的160例SAP患者，依据入院24 h后是否新发ARDS将其分为NA-SAP组(未发生ARDS)80例和A-SAP组(发生ARDS)80例，其中NA-SAP组中男35例，女45例，年龄20～65岁，平均年龄(43.44±11.36)岁；A-SAP组男43例，女37例，年龄23～67岁，平均年龄(44.15±11.40)岁。SAP诊断及分级符合《急性胰腺炎诊治指南(2019)》[3]，ARDS诊断符合2012年柏林标准[4]。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)第一次发生腹痛后即至我院急诊就诊，随后在我院住院；(3)入院时或入院24 h内不存在ARDS或更严重的呼吸衰竭；(4)相关资料完整。排除标准：(1)既往存在胃肠道器质性疾病及手术史；(2)入院24 h内死亡、出院或病例资料不完整；(3)妊娠期及哺乳期；(4)有精神疾病；(5)已知肾脏病史(包括长期血液透析)；(6)入院时存在纽约心脏病协会(NTHA)心功能分级Ⅱ级或以上的心力衰竭；(7)需要家庭氧疗的慢性肺病；(8)严重自身免疫性疾病；(9)慢性胰腺炎病史；(10)因急性胰腺炎并发症需要手术；(11)入院前在其他医疗单位接受治疗；(12)入院时存在严重的呼吸衰竭或ARDS或需要有创或无创呼吸机辅助通气。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法：收集患者的临床资料，包括病因、抗生素使用情况、肠内营养开始时间、入院24 h吸氧方式、入院后受否行血液净化、入院24 h输液量(仅定义为静脉输液，口服摄入、肠内营养和其他非静脉液体摄入被排除在分析之外)、入院24 h输液量晶胶比、入院24 h是否输注乳酸林格氏液、入院24 h是否发生全身炎症反应综合征(SIRS)、是否并发肺部感染、胸腔积液。收集入组患者入院24 h临床评分，包括急性生理学和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分、改良的CT严重指数(MCTSI)评分。收集两组患者入院24 h实验室检查指标，包括C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、WBC计数、中性粒细胞(NEU)计数、血清淀粉酶(AMS)、尿淀粉酶(UAMY)、血清Ca2+浓度、血清乳酸(Lac)、Glu、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)。

结 果

1.NA-SAP组和A-SAP组患者的临床资料比较：A-SAP组患者肠内营养开始时间晚于NA-SAP组，入院24 h SIRS患者比例、入院24 h输液量、入院24 h APACHEⅡ评分、BISAP评分、MCTSI评分均高于NA-SAP组，两组患者入院24 h输液量晶胶比构成比比较差异有统计学意义(P<0.05)。而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 NA-SAP组和A-SAP组患者临床资料比较[例，(%)]

2.NA-SAP组和A-SAP组患者入院24 h实验室检查结果比较：A-SAP组患者CRP、NEU计数均高于NA-SAP组，两组患者Alb构成比比较差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 NA-SAP组和A-SAP组患者入院24 h实验室检查结果比较

3.SAP患者入院24 h后新发ARDS的影响因素：多因素logistic回归分析结果显示，肠内营养开始时间、入院24 h BISAP评分、入院24 h CRP、入院24 h输液量均为SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 SAP患者入院24 h后新发ARDS的影响因素分析

4.独立危险因素预测SAP患者入院24 h后新发ARDS的价值：ROC曲线分析结果显示，肠内营养开始时间、入院24 h BISAP评分、入院24 h CRP、入院24 h输液量预测SAP患者入院24 h后新发ARDS的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.778、0.742、0.715、0.717(P均<0.05)。见表4。

表4 独立危险因素预测SAP患者入院24 h后新发ARDS的ROC曲线分析结果

讨 论

60%的SAP相关死亡原因往往与ARDS有关[5-6]。预防ARDS发展和早期干预可能更有效地改善预后。目前已知的可能诱发SAP患者发生ARDS的危险因素包括酗酒、低蛋白血症、低氧血症、肥胖和糖尿病等[5]。

本研究中，A-SAP组患者肠内营养开始时间晚于NA-SAP组，多因素logistic回归分析结果显示，肠内营养开始时间为SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素。SAP患者肠道屏障功能障碍，如肠道免疫缺陷、肠道菌群失调等均可放大SIRS[7]。早期肠内营养保护SAP患者肠道屏障功能的益处已被证实[8]。本研究中ROC曲线分析结果显示，肠内营养开始时间预测SAP患者入院24 h后新发ARDS的阈值为69.5 h，敏感度和特异度分别为52.5%、96.3%，与欧洲临床营养和代谢学会最近发布的临床营养指南推荐时间相接近[9]。相关指南建议SAP患者入院后24～48 h内应尽快开始肠内营养，可适当延长至72 h[10]。鉴于上述研究，我们建议SAP患者入院后尽快接受肠内营养。

静脉输液复苏是AP患者疼痛发作后24 h内的首选治疗方法[11]，国际胰腺学会/美国胰腺协会急性胰腺炎指南工作组建议采用目标定向静脉液体疗法[12]，剂量为5～10 ml·kg-1·h-1，常规积极的补液治疗相当于前24 h内平均4.5 L，然而近期研究表明积极的液体复苏增加了间质液体容量，进而加重了肺水肿，与器官衰竭、肾功能不全、呼吸功能不全等有关[13]。本研究中，与NA-SAP组相比,A-SAP患者组入院24 h有着更为积极的输液治疗。多因素logistic回归分析结果显示，入院24 h输液量是SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素；ROC曲线分析结果显示，入院24 h输液量预测SAP患者入院24 h后新发ARDS的阈值为4 090 ml(AUC为0.717)，敏感度和特异度分别为62.5%、75.0%。因此，在SAP患者入院24 h内应用积极补液治疗可能无明显获益。基于本研究，对于SAP患者补液时应该更加谨慎，我们建议在最初24 h内输液总量不超过4 L。

一些促炎因子相互作用与中性粒细胞激活、巨噬细胞极化等形成恶性循环[7]，在SAP相关ARDS中诱导炎症级联反应。CRP水平高低能够间接反映AP的严重程度及评估预后。目前的共识认为，在出现症状的前48 h内，CRP≥150 mg/L提示AP患者早期严重疾病[胰腺坏死和(或)器官衰竭等]，并可预测后期感染性坏死和脓毒症[13]。本研究中入院24 h CRP是SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素，因此，入院后可以通过检测血清CRP评估疾病的严重程度及决定治疗策略。然而尽管本研究中两组患者相关生物标志物如Alb、PCT、NEU计数等比较差异均有统计学意义，但经多因素分析后均未提示是SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素，这与既往报道不同，可能是因为相关生化指标在炎症的发展中不断改变，而部分患者未及时复查相关指标，因此还需增加复查数据分析并扩大样本量来证实上述结果。

正如既往研究结果显示，患者APACHEⅡ评分、CTSI评分、MCTSI评分、SIRS评分、BISAP评分越高往往与AP严重程度、全身炎症反应呈显著正相关[14]。最近一项集中于临床和影像评分的Meta分析结果也显示，MCTSI评分预测SAP炎症严重程度及预后的最高准确率约为80%[15]，而本研究未提示MCTSI评分是SAP患者入院24 h后新发ARDS的独立危险因素，这可能因为增强CT中胰腺实质坏死很少在48 h内出现，与此同时增强CT检查并不适用于所有患者。在新近的一项研究中，BISAP评分在所有临床和放射学评分系统中显示出最有效的严重程度评估系统且BISAP评分≥2分是预测AP严重程度最有价值的变量[16]，这与本研究结果在一定程度上相符，且由于BISAP评分操作简捷、准确的优点，能在一线临床上根据病情变化反复评分了解病情变化。因此我们建议对于SAP患者入院24 h内进行BISAP评分，且对于评分≥2分者应该及早干预，改善预后。

本研究也存在以下局限性：首先，本研究是单中心研究，样本量较小、数据收集不完整等因素可能限制研究结果的准确性；其次，由于肠内营养液种类、血液净化方式等临床资料不完善，相关临床危险因素可能在一定程度上被低估；第三，理想上应该是高准确度和敏感度的胰腺炎并发ARDS特异性生物标志物，如IL-6、IL-1、TNF-α[17]等未被纳入本研究，且相关生物标志物在研究过程中需动态复查，本文中由于是回顾性研究，在一定程度上有所受限。总之，为了验证本研究的结论，可能还需要更大规模的多中心、前瞻性研究。