糖尿病胃病中胃黏膜AChE和血清NO的变化及意义

朴金龙 陈小平

河南大学第一附属医院内分泌科，河南省开封市 475002

在我国，糖尿病是严重危害人们健康的常见病，且发病率呈上升趋势。作为糖尿病常见并发症之一，糖尿病性胃病因糖尿病累及消化道引起，是以胃排空延迟为主要特征的胃动力功能障碍，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，辅助检查提示胃肠道动力紊乱，诊断时应排除胃炎、消化性溃疡等胃肠道基础疾病[1]。糖尿病胃病被认为是胃肠道神经肌肉功能异常的表现，胃肠运动受神经和体液支配，胃肠道内在神经系统(ENS)神经末梢释放乙酰胆碱(ACh)促进胃排空，而一氧化氮(NO)是非肾上腺能非胆碱能的氮能神经递质，它作为一种抑制性递质调节胃肠运动[2]。本文对糖尿病胃病患者胃黏膜乙酰胆碱酯酶(AChE)和血清NO水平的变化进行研究，以探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2020年9月于本院诊断治疗的80例糖尿病胃病患者作为实验组，其中男39例，女41例，年龄41～65岁，平均年龄(47.61±6.32)岁；另选取同时间门诊健康体检者77例作为对照组，其中男35例，女42例，年龄40～67岁，平均年龄(47.94±6.22)岁。两组患者性别构成比、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有受试者及家属均对研究知情同意并签署同意书。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)存在上腹痛或腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上消化道症状，伴或不伴胃肌肉—神经功能障碍。(2)均经常规糖尿病治疗，并排除合并胃炎、消化性溃疡等胃肠道基础疾病患者。(3)均进行常规B超、生化检查，无心、肝、胆、肾脏疾病。(4)胃镜检查未发现胃肠道基础疾病症状。(5)试验前1个月未使用抗胆碱药、抗抑郁药等。排除标准：(1)入院资料不齐全；(2)存在其他胃部疾病；(3)存在腹部手术史；(4)存在认知功能障碍及严重精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 胃病症状积分测定[3]:对糖尿病胃病患者消化不良症状的变化进行程度和频率评分。评分标准：(1)程度评分：无症状计0分；患者经提示后意识到有症状存在计1分；患者可意识有症状存在，但能正常生活计2分；患者能意识到有症状，且存在影响正常活动计3分。(2)频率评分：没有出现计0分；偶尔(1%～24%时间内)出现计1分；经常(25%～50%时间内)出现计2分；持续(>50%时间内)出现计3分。评分越高说明患者胃病症状越严重。

1.3.2 胃排空功能测定[4]:采用核素法。所有受试者于检查前1周内未服用任何影响胃排空的药物，禁食12h后服下混有37MBq80mTc-DTPA的固体试餐，立刻取直立位，采用SPECT探头采集图像。记录时间分别为试餐后0、15、30、45、60、90、120min。每次采集时间为60s，采集间歇期病人避免取增加腹内压的动作，适当活动。在采集图像上将胃划分为全胃、近端胃和远端胃，经过前后位和放射性衰变校正，得到全胃半排空时间、近端胃半排空时间、远端胃最大计数时间。

1.3.3 胃黏膜AChE检测[5]:两组均做空腹胃镜检查，于距幽门环2cm左右胃窦小弯侧钳取一块黏膜组织，经Karnovsky-Roots亚铁氰化铜法进行组织化学染色。用1∶1甲醛、丙酮溶液固定，把固定好的组织放入恒冷箱切片，取出后放入配制好的孵育液1～2h，切片呈淡棕色后取出经水洗、脱水、复染、封片。先电镜初步观察AChE阳性产物的颜色及分布，然后使用多功能医学图像分析系统进行分析，得到胃黏膜AChE阳性面积(μm2)。

1.3.4 血清NO检测[6]:保证受检者禁食禁水12h，取其空腹静脉血2ml，离心后分离出血清，保存于-20℃以下待测。用NO检测分析试剂盒使用免疫比色法测定血清NO水平，设定标准管、检测管和空白管，均加入磷酸盐缓冲液、硝酸还原酶后分别加入试剂、样品或双蒸水混匀，37℃水浴1h，室温放置10min，用751分光光度计检测光波长530nm，分别读取测定管和标准管吸光度值(OD)，按一氧化氮(μmol/L)=测定管OD/标准管OD×100计算。测定过程严格按照试剂盒使用说明书进行，NO试剂盒购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4 评价指标 (1)记录两组研究对象胃排空时间。(2)记录两组胃黏膜AChE阳性面积及血清NO水平。(3)胃黏膜AChE阳性面积及血清NO水平与胃病症状积分相关性分析。

2 结果

2.1 两组胃排空时间比较 实验组全胃半排空、近端胃半排空、远端胃最大计数时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组受试者胃排空时间比较

2.2 两组胃黏膜AChE面积及血清NO水平比较 光镜下初步观察，对照组阳性产物多见且染色深，实验组AChE阳性反应产物分布稀疏且染色相对较浅。实验组胃黏膜AChE阳性面积、血清NO水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组受试者胃黏膜AChE阳性面积及血清NO水平比较

2.3 实验组胃黏膜AChE阳性面积及血清NO水平与胃病症状积分的相关性 实验组糖尿病胃病症状积分为(13.06±3.95)分，实验组胃黏膜AChE阳性面积、血清NO水平与胃病症状积分呈负相关(r=-0.736、-0.694，P=0.033、0.041)。

3 讨论

糖尿病胃病的发病机制不确定，可导致患者营养不良、酸碱平衡和水电解质平衡失调，使患者生活质量受到严重影响。糖尿病引起的胃排空延迟是糖尿病性胃病的标志，称为糖尿病性胃轻瘫[7]。胃排空延迟属于胃运动功能障碍，胃近侧的运动功能与远侧不同，近侧受纳储存食物，远侧研磨食物成为小颗粒，并调节其排空[8]。本研究结果显示，与对照组相比，实验组胃排空延迟明显，表明实验组患者胃排空功能有明显障碍。同时结果还表明实验组胃排空异常是多部位的，近端胃排空时间延长表明糖尿病胃病患者胃近侧运动存在异常，远端最大计数时间受近侧胃运动的影响，但主要反映的仍是远端胃运动情况，如存在异常表明远端胃对食物的研磨时间延长，实验组患者同时存在近端胃运动异常和远端胃运动障碍，与相关研究[9]显示的糖尿病胃病患者胃窦收缩功能减弱相一致。

迷走神经支配胃肠运动，其低张力导致胃延迟排空，刺激迷走神经可促进胃排空。胃的活动受迷走神经释放的ACh影响，ACh水平反映其活性[10]，正常机体在神经兴奋时神经细胞末梢释放出微量ACh，使细胞抑制或兴奋，从而产生各种生理效应，迷走神经释放的ACh释放后很快被释放处附近的AChE破坏，因此ACh与AChE的量保持平衡，通常用AChE的含量表示ACh的活性[11]。采用AChE组织化学技术可以观察到胆碱能神经分布情况，因此可以从胃黏膜AchE阳性面积来判断ACh的量，从而了解迷走神经的活性及受损情况[12]。Carantoni等[13]认为迷走神经病变有可能是引起糖尿病胃轻瘫的原因，本研究结果显示实验组患者胃窦黏膜AChE阳性腺管染色较浅，且面积明显低于对照组，说明实验组患者AChE的表达明显降低，表明ACh功能降低，实验组患者迷走神经可能受损，与Carantoni等的观点相一致。

NO是糖尿病胃病发生发展的一个重要因素，血清NO水平降低可引起胃排空障碍。有研究[14]发现，NO可使胃排空延迟，认为NO的这种作用，是由其舒张胃底功能来完成。NO广泛分布于各组织特别是神经组织中，其生成依赖一氧化氮合酶(NOS)，是NOS在还原性辅酶Ⅱ等因子辅助下，由L-精氨酸为底物催化生成，在神经调节等方面有重要作用。有研究[15]发现，NOS大量存在于胃肌间神经丛和胃平滑细胞，这说明NO有调节胃动力的功能，其水平反映组织NOS表达，而组织NOS表达反映氮能神经功能[16]。支配胃氮能神经元功能受损引起严重的胃动力功能障碍，临床表现为早饱、恶心等。氮能神经紊乱可导致正常兴奋和抑制失衡，出现胃肠动力学异常，临床表现为腹饱胀﹑腹痛、嗳气等症状。大量研究[17]表明，糖尿病胃病的患者血清NO水平低于正常人群，且有糖尿病胃病的患者血清NO水平随病程延长逐渐降低。本研究结果显示，实验组患者NO水平低于对照组，提示糖尿病胃病患者可能存在氮能神经障碍。

本研究结果发现，实验组胃黏膜AChE及血清NO水平与胃病症状积分呈负相关，提示ACh合成减少与血清低NO水平参与糖尿病胃病的发病。ACh合成减少提示迷走神经可能存在障碍，血清NO水平降低提示氮能神经功能可能受损。NO能拮抗ACh的作用但不影响ACh释放[18]。本研究结果提示，实验组血清NO水平降低，且存在ACh递质减少，因此实验组患者的胃壁胆碱能神经功能可能存在障碍，迷走神经受损和氮能神经功能障碍可能是糖尿病胃病形成的原因。

综上所述，糖尿病胃病患者胃黏膜AChE阳性面积减少和血清NO低水平可部分解释糖尿病胃病发病机制，胃黏膜AChE阳性面积、血清NO水平与胃病症状积分呈负相关，对了解糖尿病胃病患者症状的变化及后续治疗有一定临床意义。