基于“黜浊培本”理论从中焦论治前列腺癌*

牟睿宇 ，李小江 ，廖洋 ，贾春鑫 ，郭姗琦 ，田汇川 ，宋文竞 ，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

最新的统计报告显示，前列腺恶性肿瘤发病率居于全球男性所患恶性肿瘤中的第2位[1]。在中国男性中，前列腺恶性肿瘤的发病率逐年上升，其发病率已经位列于所有癌症中的第6位[2]，泌尿系统恶性肿瘤中的第1位[3]，严重危害男性健康。早期，前列腺癌患者没有明显的症状，在确诊时，大多数患者已属于晚期，内分泌药物治疗是这个阶段患者主要的治疗方式。在经过中位治疗时间以后，绝大多数患者可能出现内分泌药物治疗抵抗的情况，疾病最终发展为去势抵抗性前列腺癌[4]，此阶段治疗效果有限，预后极差，中位生存时间小于20个月[5-6]。在整体观念和辨证论治的指导原则下，中西医结合治疗可以降低前列腺恶性肿瘤患者前列腺特异性抗原水平，提高生活质量，延缓、甚或控制病情发展，最终延长总的生存周期[7-13]。肾气内虚是前列腺癌发病的主要内在因素之一，由于前列腺癌对雄激素的敏感性，且部分补肾中药有类雄激素作用，因此盲目地应用补肾中药可能促进前列腺癌的进展。为了规避这一临床用药困顿，且为前列腺癌的治疗提供新的思路，贾英杰教授结合30余年临证经验，基于“黜浊培本”理论从中焦论治前列腺癌。

1 前列腺癌病因病机的认识

中医因前列腺癌有排尿困难及血尿等症状而归入“癃闭”“淋证”等范畴论治，在古代医学文献中虽无前列腺之脏腑，也无前列腺肿瘤病名，但仍有类似记载。“癃闭”一名，首见于《素问·气厥论》曰：“胞热移于膀胱，则癃溺血。”《素问·六元正纪大论》称本病为淋。传统中医认为，前列腺癌的核心病变在下焦，病变的脏腑涉及肾、膀胱、精室等[14]。年老体衰、房事不节、情志不调、邪毒内侵等可能是前列腺癌的发病诱发因素。然现代医家对前列腺癌病机认识尚无统一定论，多以肝、脾、肾脏腑失调为主要病机。林丽珠教授认为前列腺癌以肝肾不足，气血虚衰为本，其主因是肝肾虚亏，肝肾同源，人体正气、精血亏虚是发生该病的前提和基础[15]；贾立群教授认为肾虚是前列腺癌的发病基础[16]；彭培初教授认为肾虚是晚期前列腺癌的内因，肾精亏虚、阴阳失衡是前列腺癌的病理基础[17]；魏睦新教授认为脾肾虚损、肝郁气滞、气滞痰瘀是前列腺癌的主要病机[18]；李佩文教授认为脾肾两虚、阴阳失调是前列腺癌核心病机[19]。

“壮人无积，唯虚人则有之”。正气内虚，癌毒趁虚内侵，正气无力抗邪，则癌毒鸱张、流注、走窜，易导致病情恶化及转移[20]，因此“正气内虚”是“病本”。前列腺癌多为虚实夹杂证，前列腺癌是否发病的决定因素在于正气的强弱，特别是肾气的盛衰[16-17，21]。癌邪也可直接伤及肾之功能，邪浊内生亦会重伤肾气，进而波及五脏，尤其是脾土[22]。

2 前列腺癌发病与中焦脾胃密切相关

前列腺癌的病位在下焦，与脾、肾密切相关，其中肾虚是前列腺癌发病的决定性因素，脾胃不足、脾失运化是前列腺癌发生发展的促动因素，而“浊”“毒”既是前列腺癌的致病因素，也是病理产物。毒邪依附于痰、湿、瘀等而成形，损耗人之精血自养而增生，与浊邪互为搏结而凝聚，在至虚之处留结，停滞下焦而滋生，发为前列腺癌。如《疡科心得集》所载：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏癖血，浊气痰滞而成。”[23]

2.1 “浊”生于脾胃不足 《素问·阴阳应象大论篇》记载：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”“浊，秽浊不清”[24]，在中医理论中，“浊”和“清”是相对应的两个概念。正如“清邪居上，浊邪居下”“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之雍塞，浊邪害清也”“浊者，小水不清也”“浊病在精道”“血在上则浊蔽而不明矣”等论述，湿重之邪[25]、湿温之邪[26]、便浊[27]、精浊[28]、瘀血[29]都属于浊邪的范畴。浊邪的产生与脾关系密切[30]，脾胃不足，正气亏虚，湿邪外感，脾气不足，运化失司，湿邪内生；湿阻阳气，气机不畅，血行受阻，留滞脉络，瘀血内生。浊邪重浊黏滞，脾为浊困，湿浊内聚，脾胃升降失司，气机受遏，缠绵耗气，脾胃更虚，浊邪更重[31]。浊邪不仅严重损害人体脏腑、经络、气、血、津、液，也是脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体各种代谢产物不能及时排出、蓄积体内而化生的病理产物[32]。

2.2 “毒”成于脾失运化 纵览历代古籍，凡以毒命名的疾病，均发病迅速，病势危重，常夺人性命。毒邪一般是指能够对机体产生毒害或毒性作用的各种致病物质，同时也是一种病理产物，毒贯穿在肿瘤的发生、发展、转归全过程。毒邪，有外毒和内毒之分，生活饮食中的各种毒素、环境污染毒素、化学因素等属于外毒范畴；由脾失运化，痰、湿、瘀血等病理产物蕴结于内，郁久而生属于内毒范畴[33]。邪毒外侵，袭人虚处，初起隐匿，久之邪毒蕴结，导致气机不畅，瘀血、痰浊内生，无论气滞、血瘀、痰浊均能结聚而为癌毒，其形成机理是脏腑功能失调、气血郁滞[20，34]。《仁斋直指附遗方论》中描述：“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏”，由此阐释了癌与毒的密切关系。

2.3 “浊”“毒”相合，发为前列腺癌 “浊”迁延不愈，易生变端；“癌毒”容易结滞于脉络，损害人身气血；“浊”与“癌毒”的性质虽然不同，然则“浊”与“癌毒”的关系非常密切，常常胶结致病；此外，“癌毒”的形成也和“浊”有着密切的关系，故“癌浊”并称。癌浊既有“湿邪”的特性，还兼有“癌毒”的特点，但“癌浊”之邪重在“浊”，病理特点多属正虚邪实，正虚即脏腑气血虚弱，其中以脾肾两虚为主；邪实乃湿浊毒邪壅阻，困遏脾肾，致清气不升，浊气不降[35-36]。脾肾不足，邪毒外侵，侵袭人亏虚之处，发病之初，疾病隐匿，日久邪毒蕴结导致气机不畅，瘀血、痰浊等浊邪内生，内外合邪，浊毒胶结，最终发为前列腺癌。湿邪是癌浊的根源，脾气亏虚，运化失司，湿邪内生，湿凝成浊，浊毒相合，呈癌浊内蕴之势。脾健则湿不内生，正气存于内，癌浊不可干，而脾胃为后天正气之本，故“健脾利湿”为前列腺癌的主要治法。

3 谨守病机，立定中土

前列腺癌为全身虚损而局部邪实之病，迁延日久，渐积而来，故患者正气必虚，多为本虚标实。肾虚是前列腺癌发病内在因素，其发病与脾、肾密切相关。后天肾精有赖于脾所运化的水谷精微充养。若脾气虚弱，难以化生水谷精微，气血生化无权，则肾不能正常地“受五脏六腑之精而藏之”，以致肾中精气匮乏。朱丹溪在《格致余论》中提到：“补肾不若补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”因此，肾虚亦可从脾论治。肾为元气之根，元气是人体生命活动的原动力，由先天之精化生，又依赖后天之精充养，元气不足则正气内虚。真气又名元气，是先天身生之精气也，非胃气不能滋。脾胃为后天之本，位居中焦而灌溉四旁，五脏六腑皆秉脾胃之气而得以生息。正如《景岳新方贬》中所载：“人之既生，全赖中宫输精及肾而后肾得补益”“真正肾虚，必专补脾”。脾健运化如常，胃和升降得宜，气血充足，五脏六腑功能正常，正气不虚，外邪不扰，通达上下，清升浊降，毒无所依。

激素敏感阶段核心病机为气虚毒瘀，去势抵抗阶段的核心病机为脾虚浊聚，脾胃虚弱贯穿于前列腺癌发病全程，治疗应尤重调理脾胃[37]。脾胃与“癌浊”的产生、发展以及致病的各个环节关系密切[38]。湿为浊毒之源，脾胃虚弱，运化失职，湿邪内生，湿凝成浊，浊毒相合，呈癌浊内蕴之势，脾健则湿不内生，正气存内，癌毒不可干，而脾胃为后天正气之本。故在前列腺癌的治疗中以“黜浊培本”为指导原则，治取中焦，以“健脾化湿”为主要治法[39]，组方“健脾利湿化瘀方”为组本方剂，药物基本组成为：生黄芪、补骨脂、刺五加、姜黄、王不留行、炙甘草。

4 动态辨治，权衡攻补

贾英杰教授常言：“动态辨治强调着眼于辨治疾病的整个过程，不求速胜，注重整体的变化与发展，根据治疗反馈，及时调整，擅于变通，或在动中抓准时机，重视其辨治节点的治疗调整，以为患者求得生机。”张景岳有云：“治积之要，在知攻补之宜。”正邪相搏，是长期动态变化的过程，正邪变化决定标本关系和治疗主次的变化，是攻补权衡的关键。一方面，“人”和“病”可随时间的推移，在相互斗争中发生正邪盛衰消长变化，从而需要改变“治”的策略。如《医宗必读·积聚篇》论曰：“初者，病邪初成，正气尚强，邪气尚浅，则任攻；中者受病渐之，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔久，邪气侵凌，正气消浅，则任受补。”另一方面，随着“治”的进行，“人”和“病”均可因前期治疗而受到影响，正邪关系和攻补之宜也在变化，反过来“治”亦当随其变而变，呈动态辨治的过程。

肾虚是前列腺癌的内在发病因素，因此在前列腺癌发病前，可以通过培养后天以资先天，健脾益气，补后天以养先天，培植本元，消除前列腺癌的内在发病因素，预防或延迟前列腺癌发病，达到“未病先防”的目的。前列腺癌发病后，以肾虚为本，累及脾脏，瘀、毒为标，主要病机为“气虚毒瘀”，此时治疗应攻补兼施，治以健脾益气、解毒祛瘀，然脾应中宫之土，为万物之母，通过调理脾胃可起到化生精微、荣养五脏，升清降浊、调畅气机的作用，旺气以磨积。如若疾病进一步进展，癌毒耗伤正气，肾虚益甚，脾失助化，运化失常，气机失调，津液排出不畅，水湿停滞，湿邪化热、炼湿为痰，瘀血内停，“浊”“毒”相互交织，肾气愈虚，水液排泄不畅，进一步加重水湿停滞，脾肾更损，此时病机为“脾虚浊聚”，治疗应以补为主，大补后天之气，治以健脾利湿、解毒祛瘀，然脾者，土也，治中央，调治脾胃而能使五脏安，占据中焦，方可一统天下。在前列腺癌治疗中，应从整体出发，调理脾胃，调和气血，循序渐进。因脾胃为气血之乡，脾胃健则气血旺，又因脾为生浊之地，使出纳有序，则人体代谢平衡[40]。因而，贾英杰教授强调在前列腺癌全程治疗中，需立定中土，谨守病机，以脾胃为要，方可四维周流。

5 典型病案

患者男性，64岁，2020年2月25日初诊。主诉：乏力伴恶心呕吐1周。2018年8月18日患者主因“血尿”于天津肿瘤医院查总前列腺特异性抗原（tPSA）18.46 ng/mL，游离型前列腺特异性抗原（fPSA）2.13 ng/mL，fPSA/tPSA 0.12。后行膀胱镜检查，膀胱内未见肿物，8月25日查前列腺磁共振（MR）平扫+增强示：1）前列腺右侧外周带异常信号结节，考虑前列腺癌。2）前列腺增生。2016年9月1日行机器人辅助腹腔镜下前列腺根治切除术+盆腔淋巴结根治性切除术，术后病理示：前列腺腺泡腺癌，伴右叶导管内癌；Gleason评分9分（预后分组5）；肿瘤侵出前列腺腺叶，神经可见癌累及，可见脉管浸润。上下尿道断端及四周切缘均未见癌累及，双侧精囊腺未见癌累及，区域淋巴结未见癌转移。免疫组化：P504S（+），P63（部分+），34βe12（部分+），PSA（+），AR（+），Syn（-），CD56（-）。术后口服比卡鲁胺+注射亮丙瑞林以内分泌治疗。2019年5月复查PSA 0.6 mmol/L，后行放疗28次，2019年7月25日复查PSA 3.05 mmol/L。2019年 11月 19日复查 PSA 31.50 mmol/L，2020年1月于肿瘤医院查发狂型计算机断层扫描（ECT）示：左侧髂骨病变，查盆腔MR示骨转移不除外，后行化疗2周期。刻诊：患者神清，精神弱，周身乏力，恶心、偶有呕吐，腰背部疼痛，纳呆，食后腹胀，夜寐差，小便频，大便溏，舌暗苔白腻，脉沉涩。西医诊断：前列腺癌；中医诊断：癃闭；证型诊断：脾虚湿困。治法：健脾利湿、化浊解毒。处方：生黄芪30 g，补骨脂15 g，王不留行15 g，姜黄 10 g，川芎 15 g，清半夏 15 g，厚朴 15 g，乌药10 g，莱菔子 30 g，延胡索 15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，萹蓄15g，砂仁6g。14剂，每日1剂，早晚各服1次。

2020年3月10日2诊：周身乏力减轻，恶心，食欲渐增，食后腹胀，小便频，大便溏，舌暗苔白腻，脉沉涩。前方改黄芪为60 g，加车前草15 g，继服14剂。

2020年3月26日3诊：乏力较前减轻，偶有恶心，无呕吐，腰背部疼痛减轻，食后腹胀，小便频，大便溏，舌暗淡苔白腻，脉沉细涩。前方改黄芪为90 g，去莱菔子，继服14剂。

2020年4月16日4诊：活动后乏力，腰背部疼痛较前减轻，进食后腹胀较前减轻，小便次数较前减少，大便软，舌暗淡苔白微腻，脉沉细涩。前方改黄芪为60g，去厚朴，继服14剂。复查PSA25.33mmol/L。

2020年4月30日5诊：活动后乏力，腰背部疼痛较前减轻，食后偶有腹胀，小便频较前减轻，大便软，舌暗淡苔白，脉沉细涩。加陈皮15 g，枳壳10 g，刺五加15 g，改茯苓为15 g，去乌药、萹蓄、砂仁，继服14剂。

2020年5月14日6诊：患者神清，精神尚可，偶有乏力、腰背部疼痛，纳寐尚可，小便频较前减轻，大便软，舌暗淡，苔薄白，脉沉细涩。复查PSA 12.48 mmol/L，考虑患者诸症渐缓，继服前方。

按语：肾虚是前列腺癌发病的内在因素，邪毒外侵，侵袭人亏虚之处，发病之初，疾病隐匿，日久邪毒蕴结导致气机不畅，瘀血、痰浊等浊邪内生，内外合邪，浊毒胶结，最终发为前列腺癌。该患者经历手术、内分泌治疗、放疗后进一步损伤正气，而后化疗药物直中脾胃，脾胃虚弱，运化失司，湿邪内生，湿凝成浊，浊毒相合，呈癌浊内蕴之势。正气不足、脾胃虚弱则见乏力、纳呆，运化失司则见恶心呕吐、食后腹胀、小便频，气机不畅、气血不足则见腰背部疼痛，癌浊内蕴则见大便溏、舌暗苔白腻，脉沉涩。脾虚湿困、癌浊内蕴发为此病，治以健脾利湿、化浊解毒。2诊正气渐复，改黄芪为60 g，加车前草以治疗小便频。3诊气机得畅，继续扶正抗癌，加黄芪为90 g，去莱菔子。4诊正气得复，气机升降有司，改黄芪为60 g，去厚朴。5诊气机升降有序，湿邪渐去，加陈皮 15 g、枳壳 10 g、刺五加 15 g，改茯苓为 15 g，去乌药、萹蓄、砂仁。6诊诸症见缓，守方继服。

6 小结

肾气亏虚是前列腺癌内在因素，癌浊蕴结是前列腺癌外在表现。贾英杰教授总结30余年临床经验，提炼前列腺癌核心病机为：脾虚湿困、癌浊蕴结，治疗以中焦脾胃为要，谨守病机、立定中土，提出以“黜浊培本”为指导原则，以“健脾化浊”为主要治法。谴方用药注重动态辨治、权衡攻补，前列腺癌患者素体本虚，脾胃虚弱，不耐攻伐，用药可用生黄芪、党参、茯苓、白术、生薏苡仁、太子参、鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦神曲等以健脾和胃，祛痰湿瘀，用药不在于多和猛，在于辨证准确，药效专一。化疗是前列腺癌主要治法之一，化疗药物属“药毒”之邪，化疗初期，邪毒直中脾胃，常见临床表现为：恶心、呕吐、腹胀、纳呆、口腔糜烂等脾胃虚弱证，此时要“你攻我补，避其锋芒，中焦为枢，补中可旁及四维”，因此在化疗前，可用健脾益气、和胃消导法，方用五味异功散加鸡内金、檀香、砂仁等，“健脾”“醒脾”“和胃”“消导”同行，以斡旋中州，顾护胃气，则可截断药毒伤中之势。化疗后脾虚难运，食积不化，一味补气健脾，又会影响消导，反致痞胀而痛，此时宜消胀除满，祛食积而行脾，常用山楂、神曲、鸡内金、砂仁、半夏等。虽然前列腺癌患者脾胃虚弱证症状明显，但该证不会单独存在，临床可见兼气滞，此时若一味补之，往往会滞气生满，导致胀满、疼痛等症加重，所以此时用药需加用调理气机之品，使气机调达，助所补气血运行疏通，用药可加乌药、枳实、大腹皮、佛手、木香等。此时还应避用苦寒之药，待脾胃功能恢复，可酌情加用一些解毒抗癌的中药，如半枝莲、半边莲、猫爪草、白花蛇舌草等；脾虚夹湿或痰浊中阻时，虽致病之源是脾虚不运，但临证如不细查详审，一味急于求功，滥用甘淡滋腻之品，则会加重胀闷痞胀，出现厌食、恶心等症，所以慎用滋腻之药，如熟地黄、首乌及一些血肉之品等，可用茯苓、白术、陈皮、半夏等健脾除湿。