茆俊卿教授健脾补肺法论治慢性肺系疾病临证经验*

2022-02-15金子怡张传名

光明中医 2022年24期

黄辉金子怡张传名

茆俊卿，女，主任医师，教授，江苏省名中医，江苏省中医重点学科学术带头人，扬州市有突出贡献的中青年专家,江苏省中医学会理事、肺系专业委员会副主任委员，江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会常务委员，扬州市中医学会会长, 防痨协会理事。从医40余年，医理渊博，经验丰富，尤擅于慢性肺系疾病的诊疗，结合多年临床经验，以六君子汤合四物汤化裁，自创“补肺止咳膏”获得国家专利(专利号201210479015.1)，用于慢性肺系疾病的序贯治疗，取得良好的疗效。笔者有幸跟师学习，现将经验简明阐述。

1 慢性肺系疾病治疗现状

慢性肺系疾病中慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等为反复发作性疾病，常咳嗽、咳痰、气喘缠绵不愈。因空气污染、吸烟等不良生活习惯，加之社会逐渐老龄化，慢性肺系疾病发病率逐年升高，且往往反复发作，呈慢性病程，肺功能逐渐受损，严重影响患者生活质量甚至危及生命。目前现代医学在治疗方面无特效方法，治疗通常以支气管舒张药、糖皮质激素等为主，但长期使用激素，不良反应较大。茆俊卿教授以健脾补肺为法，扶助正气，以六君子汤加减化裁，制定健脾补肺止咳、健脾补肺化痰、健脾补肺平喘等协定方，用于慢性肺系疾病的治疗，部分患者在减量、甚至停用激素类药物的情况下，仍能控制病情，减少发作次数、减少住院次数，改善患者体质，提高患者生存质量。

2 病因病机

慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺系疾病，因感受外邪反复发作，迁延不愈，则肺气虚，导致肺主气功能失常，日久子病及母，子盗母气，正如《类经》卷十二中：“肺病则及脾,盗母气也,肺金受伤,窃其母气,故脾不能守”所论，脾失健运，不能散精于肺，肺失脾之濡养而肺气更虚，故卫外不固，更易感受外邪。肺脾两虚不能正常输布津液，则聚而成痰，如李中梓在《证治汇补》中言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰贮于肺，影响肺的生理功能。肺病日久常累及肾，肺肾同病，肾失摄纳之权，肾不助肺纳气，可致气喘加重；肺肾阴虚，虚火灼液成痰，上干于肺。肺、脾、肾三脏虚损，卫外不固，更易感受外邪，同时病理产物痰浊也影响肺的生理功能。故茆俊卿教授认为慢性肺系疾病多为本虚标实，以肺、脾、肾三脏虚衰为本。

3 辨证论治

3.1 治病求本茆俊卿教授根据慢性肺系疾病的病因病机，肺、脾、肾三脏虚衰、抵抗力低下，是慢性肺系疾病反复发作的关键，认为当以健脾补肺为主，脾为后天之本，肺脾五行相生，脾为肺之母，根据“虚则补其母”，以培土生金为法，辨证运用六君子汤治疗慢性肺系疾病。六君子汤由《太平惠民和剂局方》四君子汤加陈皮、半夏而成,方中人参(现多用党参)健脾益气为君药；白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，两药互增健脾祛湿之功，为臣药；半夏燥湿和胃,陈皮健脾燥湿化痰，共为佐药；甘草调和诸药。全方有健脾益气、止咳化痰之功。现代药理研究表明党参、白术、茯苓健脾药可增强免疫力；陈皮可松弛支气管，有平喘、镇咳的作用；半夏有镇咳祛痰作用[1]。王东晓等[2]通过研究表明培土生金法可以改善营养状态和免疫功能, 缓解呼吸肌疲劳,延缓肺功能的进行性下降。卢峰等[3]的临床研究以培土生金法为组方原则的六君子汤可以协同并提高糖皮质激素的抗炎作用, 可以减少临床糖皮质激素的用量、减少治疗不良作用。

3.2 辨证与辨病结合茆俊卿教授同时重视辨证与辨病相结合，临证灵活用药，如兼外感，加用紫苏梗、防风、荆芥、辛夷解表；如肺部炎症，加猫爪草、鱼腥草、蒲公英等现代药理表明有抗菌作用的药物；气虚明显者，加黄芪、人参叶加强健脾益气之功；阴虚明显者，加用黄精、麦冬、天冬、沙参、生地黄、熟地黄、鳖甲滋阴清热；如咳嗽痰多，色白者加用白芥子、莱菔子、紫苏子降气化痰；痰多色黄者，加桑白皮、黄芩、浙贝母、枇杷叶、瓜蒌皮、前胡清热化痰；如咳嗽气喘明显，加麻黄、百部、紫菀、款冬花、葶苈子、桑白皮止咳平喘。

3.3 注重膏方调养茆俊卿教授认为慢性肺系疾病的治疗关键在于扶助正气，正如《黄帝内经》言：“正气内存，邪不可干”“邪之作凑，其气必虚”，注重运用膏方调养，自创“补肺止咳膏”扶助患者正气，增强免疫力，防止感受外邪。膏方组成：党参25 g,炙黄芪35 g,白术25 g,茯苓25 g,山药30 g,生地黄25 g,山萸肉25 g,玄参25 g,当归25 g,赤芍25 g,白芍25 g,南沙参25 g,北沙参25 g,黄精25 g,天冬25 g,麦冬25 g,杏仁25 g,白前25 g,前胡25 g,陈皮25 g,法半夏25 g,大贝母 25 g,枇杷叶25 g,炙百部25 g,款冬花25 g,紫菀 25 g,紫苏子25 g,紫苏叶25 g,五味子25 g,沉香3 g,砂仁5 g,炙甘草5 g。本方为六君子汤合四物汤化裁,健脾补肺、化痰止咳，主要用于慢性支气管炎、慢阻肺、支气管哮喘等反复发作性疾病的恢复期[4]。黄定飞等[5]临床研究表明，坚持长期服用补肺止咳膏能更好改善慢阻肺患者肺功能, 减轻患者呼吸困难等症状, 提高生活质量。

4 典型医案

案1患者刘某,女。38岁,咳嗽2年余,2年来常因受凉反复咳嗽，偶有咳痰,曾就诊于多家医院，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，支气管舒张试验可疑阳性，曾经使用过酮替芬、沙丁胺醇、信必可等药物,症状可减轻。1周前不慎受凉再发，自服“感冒药”，无明显效果而来就诊。刻诊：咳嗽频作，偶咯少量白色黏痰，稍感乏力，平素多汗，食纳一般，时有大便稀溏，小便正常。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉细。查体：精神尚可,咽部无充血,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。查血常规、胸部CT无明显异常，痰培养示正常菌群。中医诊断：咳嗽(肺脾两虚证)，治以健脾补肺止咳，以协定方健脾补肺止咳方加减，处方：党参20 g,白术15 g,茯苓10 g,黄芪15 g,黄精10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,砂仁6 g,木香10 g,豆蔻6 g,紫菀10 g,炙百部10 g,防风10 g,白前10 g,炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。1周后患者复诊，咳嗽明显减轻，予原方去紫菀、百部、白前，继服7剂，咳嗽好转。随后予补肺止咳膏序贯治疗，连服3个月, 随访1年未发作。

按：此例患者为慢性咳嗽，中医证属哮咳，因外邪犯肺，肺失肃降，肺气上逆而咳嗽，咳嗽日久不愈，耗伤正气，子病及母，出现肺脾两虚，故治以健脾补肺止咳，方中党参、白术、茯苓、黄芪、黄精健脾补肺，脾虚易生痰湿，陈皮、法半夏、茯苓合二陈燥湿化痰，木香、砂仁、豆蔻健脾止泻，紫菀、百部、白前止咳化痰，因外感引发，故用防风解表，合黄芪、白术固表止汗。因此例属病程长，脏腑亏虚为本，故予补肺止咳膏序贯治疗，扶助正气。

案2李某，男，67岁。因“反复咳喘8年，加重2周”就诊。患者8年来反复发作咳嗽咯痰气喘，常因受凉诱发加重住院治疗，肺功能检查示：“中度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病肺疾病”，平素吸入布地奈德福莫特罗吸入剂(信必可)2次/d，病情控制不佳。2周前受凉后症状加重，于社区医院输液治疗，同时信必可吸入4次/d，无明显改善。刻诊：神疲乏力，咳嗽，咳白黏痰，气喘，活动时加重，自汗畏风，食少，咳时小便不能自控，大便不成形。舌红、苔白滑,脉缓弱。查体：双肺呼吸音粗,下肺可闻及少量干湿性啰音，心率62次/min,律齐，未闻及病理性杂音。血常规无明显异常，胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿。中医诊断：肺胀(肺脾气虚证)。治以健脾补肺益肾、止咳平喘。处方：党参30 g,白术15 g,茯苓10 g,炙黄芪10 g,生黄芪10 g,黄精20 g,橘红10 g,山药 10 g,砂仁6 g,法半夏6 g,厚朴10 g,桔梗10 g,紫菀10 g,炙百部10 g,鸡内金10 g,神曲10 g，炙甘草6 g。颗粒剂，冲服2次/d。嘱信必可吸入2次/d，7剂后患者诸症减轻，原方稍加减继服7剂，已痰少喘平。随后予补肺止咳膏序贯治疗3个月，病情平稳。继服膏方调养，信必可减量至1次/d，随访1年未发作住院。

按：该患者老年男性，慢阻肺诊断明确，中医属肺胀，病程长，肺脾肾虚衰，方中党参、白术、黄芪、茯苓补脾益肺，黄精、山药肺、脾、肾三脏俱补，橘红、法半夏、厚朴健脾燥湿化痰，桔梗、百部、紫菀止咳平喘，鸡内金、神曲健胃消食,脾胃功能健运,能使药效更好发挥。患者痰少喘平后，给予补肺止咳膏序贯治疗，激素减量，病情控制平稳。