社区A型行为类型老年原发性高血压病患者的服药意向和用药依从性及干预质性研究

杨 永，张 瑛，杨连招，孙心悦

(1.广西中医药大学，南宁 530022； 2.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，南宁 530222)

A型行为类型(type A behavior pattern)是2014年全国科学技术名词审定委员会公布的心理学名词，表现为过度竞争意识、强烈的时间紧迫感、较强的攻击性、缺乏耐心和富有敌意等行为模式。社区原发性高血压病是易致死、致残，需终生服药控制的常见慢性病。

服药依从性直接影响患者的疗效和用药评价及决策，服药依从性好，疗效显著，不良反应少[1]，反之会导致不良结局的发生，严重影响患者的生活质量。患者的服药意向越强烈，服药依从性越好。患者的服药不依从行为，本质上是个体的服药意向较弱，继而体现为服药不依从的现象。

1 对象与方法

采用目的抽样方法选取8名服药依从性不佳的广西壮族自治区南宁市西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心和北湖南棉社区卫生服务中心A型行为类型老年原发性高血压病者进行半结构式的深入访谈。

1.1 纳入标准

(1)符合老人标准并符合WHO制订的原发性高血压诊断标准，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；(2)同意参加本项研究；(3)年龄≥60岁；(4)意识清楚；(5)病程≥5年；(6)符合A型行为类型评定量表评分标准。排除标准：(1)不符合老人标准并有继发性高血压；(2)精神障碍；(3)严重失语、失用和认知功能障碍；(4)严重急慢性躯体疾病。剔除标准：(1)不符合纳入标准而被纳入者；(2)虽符合纳入标准而被纳入，但不接受配合者。脱落标准：(1)研究过程中患者参与度差，影响结果有效性；(2)发生严重不良事件，不宜继续参与研究者；(3)研究过程中自行退出者；(4)因其他各种原因退出研究者；(5)资料不全影响结果判断者。

1.2 资料分析方法

本研究采用面对面入户调查和现场调查的方式。每次的家访主要由两名研究人员完成，调查员在完成一次调查后要由两名调查员一起核对填写的调查问卷，查看有无漏项，是否存在书写以及逻辑上的错误。调查表当场回收，有效问卷率为100%。采用半结构式深入访谈法[2]，按照访谈提纲，以开放式提问，由经过系统培训的访谈员来收集信息资料。

2 结果

2020年10月—2021年2月对8名研究对象进行访谈，社会人口学的基本资料见表1。

表1 质性研究访谈的人口学基本资料Tab.1 Basic demographic data from qualitative research interviews

8名社区老年高血压患者中，男患4名，女患4名；年龄61～80岁，平均年龄67.3岁；病程5～15年。收集访谈资料经Claizzi7步分析法得出以下3个结论：

2.1 社区A型行为类型老年原发性高血压病患者对原发性高血压病的危险性认识不足

L1、L2、L6：我这个病已经很多年了，吃不吃药觉得无所谓，反正不能除根，不治疗也死不了，吃不吃药效果也差不多，吃药多了对身体也不好，省下吃药的钱可以多吃几餐。

2.2 心理因素和神经质情绪是社区A型行为类型老年原发性高血压病患者用药依从性低的原因之一

L3、L4、L7：有些时候，医生讲的话，当时还记得，回到家里我也记不清楚，也不想再问来问去的，麻烦。记不清服药计量和次数，天天记着自己是个病人，我现在想起来就吃一次药，有时候忙别的事情给忘记了，就不吃了，觉得差不多就可以了。

L5、L8：你别看我年纪大了，我可从来没觉得自己老，觉得还是很有自己的想法的，觉得有些医生、护士说的也不一定都对。她们督促我吃药，我还觉得烦，容易生气，我就知道，有些高血压患者不吃降压药，草药泡水喝也可以的，他们不也是活的好好的么，我就是不想吃降压药。

3 讨论

3.1 地域环境和生活方式是影响社区A型行为类型老年高血压病患者服药行为意向及服药依从性的主要影响因素

1959年，美国心脏病学者通过观察研究冠心病患者的行为特征提出了“A型行为模式”概念[3]。研究显示，不同地域的人群生活方式不同，生活方式决定思维方式和行为方式，体现为个体盲目用药，随意性，服药意向性差和依从性不良。个体的服药意向较弱，继而体现为服药不依从现象。当地文化特点使得其服药行为意向及服药依从性呈现出特殊情况，与人群健康意识普遍淡薄有关，又因居住地普遍分散，在慢性病方面防治长期受传统文化属性和陈旧观念的影响，缺乏必要的自我保健知识，对原发性高血压病的相关知识普遍认识不足或误解。对疾病求治态度的歪曲，仅凭经验自我用药、滥用药、不规范用药，增加了用药的不安全因素，降低了服药行为意向和服药依从性，直接影响了药物的治疗效果。同时，从侧面也反映出广西少数民族地区高血压病的管理和防治工作仍存在许多疏漏和不足，形势不容乐观，应引起相关部门的重视。高血压病患者服药依从性的影响因素有很多，尚未有一致的结论。随着“生物-心理-社会”医学模式的转变，“心身医学”肯定了高血压与行为模式类型的关系，其发生及发展和预后皆与A型行为有相关性[4]。

国内对居家老年高血压患者的研究较少，且居家服药依从性影响因素不明确。准确把握社区老年高血压病患者居家服药依从性的影响因素是提高老年高血压患者用药依从性的前提。对社区A型行为原发性高血压病患者疗效的评价，医护人员应根据不同患者的心理状况给予针对性的干预措施，做好心理疏导，关注患者的心理健康状态，给予A型行为原发性高血压病患者更多的支持和关心。不同环境对不同个体的影响程度迥然不同，相对个体而言，形成了较为固定的行为习惯模式，并伴随其终身，要想改变他们的固有习惯是有一定困难的。但是，将医学文化学引入到不同年龄段、不同性别、不同种族、不同人群、不同地域的A型行为类型高血压病患者的相关研究领域，可从另一个角度或思维对人类行为类型与社区慢性病之间的研究开辟新的道路，提供思路。

3.2 缓解社区A型行为类型老年原发性高血压病患者的神经质情绪是提高用药依从性的有效措施

A型行为导致高血压病患者遵医用药依从性低的原因尚不明确。A型行为人群总是不太相信别人，常用自己的想法去盲目揣测他人，与人相处时常持怀疑态度，人际关系紧张，防御心态较强，对周围人群带有冷漠、厌恶、嫉恨的特殊情绪，严重者甚至与直系亲属也难以融洽相处，人际关系不和谐[5]。

如何提高A型行为原发性高血压病患者的降压效果、加强内在因素提高患者的服药依从性是一个急需解决的问题[6]。国内有研究人员[7]认为，神经质情绪是用药非依从性的危险因素之一。用药非依从性患者往往具有情绪不稳定，对各种刺激反应过于强烈，极容易表现出焦虑、紧张和易怒情绪，正是此性格特征造成患者的用药非依从性高于一般社会群体。分析其原因，可能是这种性格特点的老人们不能认真遵照医嘱去做，造成了用药依从性相对不高，具有高敏感性和忧虑性以及低稳定性特征的特殊人格特征是导致原发性高血压病患者服药依从性差的原因。社区医务人员在督导患者坚持服用降压药和调整生活方式的同时，应积极寻求适宜的情绪调节、宣泄方式，对提高原发性高血压病患者，尤其是A型行为的老年高血压患者的降压疗效，改善其预后具有十分重要的临床意义。有针对性地对不同地域、年龄段、性别、高血压分级开展多中心、大样本的前瞻性研究可作为目前的工作方向之一。

心理学研究表明，高血压患者的治疗依从性受到外在因素(性别、社会阶层、成长环境、教育水平、家庭背景)和内在因素(性格、情绪改变)的影响。因外在因素不易控制，所以近年来的研究重点多放在内在因素对服药依从性的影响上。心理社会因素可以潜在性地影响患者治疗的依从性和坚持性。改变患者的认知，首先要使其正确认识到自身性格的缺点。在日常生活中，更要时时注意自己的行为方式，提醒自己，学会主动控制情绪[8]，并引导自己应用转换思维的方式来分析、判断和解决问题，同时使患者明白，倘若能在一定程度上改变A型行为，可使高血压病向良性方向发展，利于疾病的恢复。

目前，认知疗法、行为压力管理，身心放松疗法和音乐放松想象训练，正念减压[9]能减少原发性高血压病患者的A型行为，降低发病率，提高其用药依从性。全社会和社区医务人员应关注不同行为类型原发性高血压病患者的情绪并进行系统干预，帮助患者建立尽早恢复健康的信心，对改善高血压患者的生活质量具有一定的现实意义[10-11]。