结构化皮肤护理方案在预防老年脑卒中患者失禁性皮炎中的应用效果

刘启慧 肖淑立

失禁性皮炎（IAD）是因患者皮肤持续暴露于粪便和尿液中导致的炎症，患者会出现红斑、水肿、浸渍、渗液、水泡、皮肤剥落现象，严重者会发生二重感染情况[1]。有数据显示[2-3]，IAD在住院患者中的发病率为19%～50%，脑卒中失禁性皮炎的发病率为5.6%～50%。脑卒中患者多存在意识障碍、胃肠功能异常、括约肌松弛等特殊病理状态，加之高龄脑卒中患者的皮肤屏障功能衰弱，皮下毛细血管和脂肪减少，皮肤弹性及感觉功能降低，对外界刺激的耐受性降低，更易出现IAD[4]。全球IAD推进预防工作中，将结构化皮肤护理及失禁管理作为预防失禁性皮炎的关键措施，全球失禁性皮炎专家小组认为，结构化皮肤护理方案需要包括清洗、保持滋润、使用保护剂等步骤[5]。本研究探讨老年脑卒中失禁患者中应用结构化皮肤护理方案的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月—2021年4月在医院接受治疗的老年脑卒中失禁患者82例。纳入条件:所有患者均确诊为脑卒中；年龄≥60岁；布里斯托大便评估量表：大便性状为5、6或7型；各种原因所致的大便失禁及大小便双失禁而保留导尿者；干预前失禁性皮炎的常发部位无皮肤损伤情况；所有患者均对研究知情且自愿参与本研究。排除条件:合并影响观察的皮肤病患者；腰骶部发生压力性损伤的患者；未出现二便失禁，小便失禁但留置导尿管且无漏尿者。将所有患者按照组间基本特征具有可比性的原则分成观察组和对照组，每组41例。对照组男24例，女17例；年龄61～75岁，平均70.95±8.52岁；脑出血15例，脑梗死26例；尿失禁20例，粪失禁10例，尿便双失禁11例。观察组男23例，女18例；年龄61～74岁，平均71.25±7.42岁；脑出血17例，脑梗死24例；尿失禁21例，粪失禁9例，尿便双失禁11例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组给予患者常规护理，对已出现皮肤破损者进行皮肤护理，对未出现皮肤破损的失禁患者使用清水清洗，结合患者情况进行预见性皮肤保护处理。

1.2.2 观察组在对照组基础上联合结构化皮肤护理方案护理。

（1）评估：采用布里斯托大便评估量表[6]评估患者的大便失禁情况，对于大便分类为6级以上且平均每日大便失禁次数≥3次的患者，作为失禁性皮炎的高危患者；借助会阴部评估量表（PAT），从刺激类型和强度、皮肤暴露刺激的时间、会阴部皮肤状况、增加腹泻风险的因素4个维度，对高危患者进行评估[7]；高危患者床边张贴“注意皮肤保护”的标识。

（2）失禁性皮炎损伤管理：对所有高危患者均预见性使用一次性肛门袋等护理用具，对于布里斯托大便评估结果为5、6型的患者应用卫生棉条，评估为7型的患者使用大便引流器。

（3）清洗：每次排便后用弱酸性湿巾清理局部污物，用40 ℃温水清洗会阴部皮肤，保持动作轻柔、切勿粗暴擦洗；患者大便后，使用温湿的纱布仔细擦洗患者的肛周与会阴部皮肤，彻底清洁后再使用干净纱布将水分轻柔擦干。

（4）皮肤滋润：皮肤清洁后使用含有凡士林的润肤剂或保湿霜，借助皮肤屏障保护用品降低局部皮肤的暴露风险，维持皮肤的正常水合作用。

（5）皮肤保护：对肛周皮肤进行清洁与干燥处理后，以肛周为中心直径15 cm处喷3M皮肤保护膜，每日2次。

（6）敷贴护理：应用半透膜敷料保护局部皮肤，将会阴与肛周皮肤清洁干燥处理后，在敷贴长边处修剪出半圆形孔状洞形，展开肛周皮肤褶皱后，将敷贴覆盖于肛周边缘部位，保持敷贴与皮肤紧密贴合。应用中观察敷贴情况，敷贴卷边不超过2 cm时可以修剪后继续使用，卷边超过2 cm时及时更换，每天1～2次。

（7）营养支持：识别和治疗可逆的病因，鼻胃管营养支持过程中，密切观察患者的胃肠道功能与耐受情况，避免肠内营养相关腹泻的发生，对于出现腹泻患者进行营养支持与肠道饮食管理。

（8）持续处理：护理7 d后局部皮肤受损情况尚未改善患者，及时通知医师，组织专门失禁专科护士会诊。

1.3 观察指标

（1）失禁性皮炎发生率：计算方法为阳性例数/总人数×100%，用于评价护理措施对降低并发症发生率的效果。

（2）失禁性皮炎发生时间：患者开始失禁症状到出现失禁性皮炎的时间，用于评价护理措施对延缓失禁性皮炎发生时间的效果。是评价护理措施在延缓失禁性皮炎发生时间方面的指标。

（3）失禁性皮炎严重程度：借助失禁性皮炎严重程度评估工具（IADS），评估患者的失禁性皮炎严重程度，主要观察并评估13个皮损易发部位情况，结合皮损程度进行计分[8]。所有部分得分相加为总分，最高52分，分值与患者皮损程度呈正相关，该表的Cronbach’s α系数为0.72，内容效度为0.91。

1.4 统计学处理

将数据录入SPSS 21.0软件，计数资料组间率比较进行χ2检验；计量资料比较采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者失禁性皮炎发生情况比较

观察组失禁性皮炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者失禁性皮炎发生情况比较

2.2 两组患者失禁性皮炎发生时间比较

观察组失禁性皮炎发生时间明显晚于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者失禁性皮炎发生时间比较

2.3 两组患者IADS评分比较

观察组IADS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者IADS评分比较（分）

3 讨论

IAD是由于潮湿导致的一种皮肤损伤，具体为皮肤长期或者反复与尿液或大便接触，尿素被细菌分解而产生了氨，刺激皮肤引起的皮肤炎症。虽然IAD不会直接危害患者生命，但会导致疼痛、不适感、睡眠障碍，若不及时处理，会引发压力性损伤、导管相关性感染等不良事件，不利于患者的快速康复[9]。大小便失禁是脑卒中患者常见的并发症与严重性的指标，大小便失禁与IAD之间有密切联系，失禁患者的皮肤处于潮湿环境中，加之粪便中的活性酶化学刺激、反复清洗的机械性损伤，会导致臀部皮肤发红、破损。脑卒中患者对外界刺激的耐受性降低，IAD的高发生率与患者会阴部皮肤长时间受压、自主神经功能障碍与肢体活动功能障碍、免疫功能下降等因素有关，会增加护理工作量，给患者带来生理与心理痛苦，是导致患者感染及住院时间延长的因素之一。全球IAD推进预防工作中，肯定了结构皮肤护理方案在患者皮肤管理中的效果，将其作为并发症预防的主要措施[10]。

2017年北京护理学会联合北京大学护理学院组织专家研讨，以循证护理方法纳入国内外最新证据形成了中国版《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》，主张在失禁相关性皮炎预防与处理中应用结构化皮肤护理方案，包括皮肤清洗及保护的方法、频率、原则等，确保患者接受同质化与标准化的护理服务，加快受损皮肤愈合[11]。结构皮肤护理方案是在评估失禁患者皮肤状况的基础上，设计出具有针对性、计划性与分步骤的护理干预结构，具体涵盖皮肤清洁、滋润、使用保护剂等具体环节，是一种程序化的护理管理模式，有助于促进患者皮肤健康[12]。多项研究重视结构化皮肤护理方案在IAD管理中的效果，贾静等[13]指出，在ICU患者中重视对大便失禁患者的结构化皮肤护理，借助程序化的护理干预手段可减少皮肤损伤，降低患者的IADS评分，与本研究结论一致。王清等[14]指出失禁结构化皮肤护理方案可使失禁患者皮肤护理方法标准化，结果有效降低了失禁相关性皮炎发生率。韩小琴等[15]主张对ICU失禁患者采用温水擦洗、保持干燥和橄榄油润肤后用硅酮敷料，制定并实施结构化护理方案，可延缓IAD发生、加快愈合。

本研究中，干预2周后观察组失禁性皮炎的发生率低于对照组，发生时间较对照组更晚，严重程度评分较对照组更低（P<0.05）。提示结构化皮肤护理方案可有效预防老年脑卒中患者IAD，延缓发生时间，改善预后。分析原因为结构化皮肤方案可将失禁患者的护理方法标准化、护理流程程序化，包括皮肤评估、清洁、滋润、保护等步骤，构建系统的护理方案：①评估环节是基于脑卒中患者普遍存在的胃肠功能弱、皮肤屏障功能差、皮肤弹性及感觉功能差、对外界刺激耐受性低的现状，识别患者发生IAD的风险并确定针对性的护理措施，对于高危患者进行标识管理[16]。②失禁管理中使用造口袋等辅助性器具，能有效将皮肤与粪便隔绝，减少对皮肤的刺激，保护皮肤完整性。③对于皮肤清洗频率与方法尚未确定，本研究遵循及时清洗、动作轻柔的原则，在患者大便失禁后清洗，保持力度轻柔、温度合适，选择pH值接近正常皮肤、有清洗液的湿巾，通过皮肤清洗可软化皮损、润泽皮肤，减少大小便对皮肤的浸渍和刺激。④皮肤清洗后进行皮肤滋润可有效保护皮肤，使用润肤隔离霜可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，减少表皮内水分流失，阻隔潮湿环境和稀便的刺激，维持皮肤的正常水合作用，还能促进上皮细胞修复。⑤皮肤保护中将3M皮肤保护膜喷洒于皮肤表面后，可形成防水、防摩擦的薄膜，在肛周或外阴处形成保护膜，隔绝皮肤与粪便，保护膜的透气特色可使氧气渗透到膜下，改善皮肤潮湿状态，效果确切，无不良反应，操作简单方便，能够减轻护理工作量。研究表明[17]，3M保护膜能够降低脑卒中患者IAD的发生率、延缓发生时间、降低病情程度评分，与本研究结果一致。⑥近年来泡沫敷料、液体敷料等新型敷料在皮肤管理中的价值被肯定，如泡沫敷料内层结构的亲水材料氧脂肪酸酯，对维持局部组织湿度和皮肤弹性具有突出效果，外部结构的水胶体敷料有自溶性清创及吸收渗液的效果[18]。观察组中通过敷贴护理，敷料接触创面后能有效吸收伤口渗液，改善局部血液循环，促进创面修复。⑦加强营养支持，重点是分析导致脑卒中患者腹泻的原因，规范肠内喂养，提高患者的自身免疫力与抵御疾病能力，促进胃肠道功能恢复，从源头上减少皮肤暴露于刺激物的风险，改善皮肤所处环境，有助于避免反复腹泻导致的IAD，同时缩短创面愈合时间。

综上所述，结构化护理方案通过评估、清洗、滋润、保护等护理措施，可降低老年脑卒中患者IAD发生率、延缓发生时间、降低严重程度。