超声骨刀在腰椎管狭窄症全椎板切除减压术中的应用研究

陈明升 三明市第二医院骨一科 （福建 三明 366000）

内容提要：目的：探讨超声骨刀在腰椎管狭窄症全椎板切除减压术中的应用效果。方法：选择2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狭窄症患者，以随机数字表法划分为两组各51例。两组均行全椎板切除减压术，对照组术中行传统椎板咬骨钳咬除操作，观察组采用超声骨刀实施骨切割操作。比较两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间，术前与术后日本骨科学会（JOA）评分与视觉模拟评分（VAS），以及并发症情况。结果：观察组术中失血量、引流量、住院时间较对照组更低（P＜0.01）。术后两组JOA、VAS评分无明显差异（P＞0.05）。观察组并发症发生率1.96%较对照组15.69%更低（P＜0.05）。结论：超声骨刀在腰椎管狭窄症全椎板切除减压术中具有显著的应用效果。

腰椎管狭窄属于骨科常见病之一，其病因十分复杂，主要包括先天腰椎管狭窄、脊柱损伤、退变、脱位或腰椎手术导致的椎管狭窄等，临床表现为放射性腰腿疼痛，部分患者伴有间歇性跛行，行走与站立时腰腿疼痛症状加重，持续性行走则伴有腰腿麻木感，且随着病程的增加，症状越来越重。目前，临床主要采取全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄[1]。然而，部分研究发现全椎板切除减压术中传统椎板咬骨钳、骨刀等器械的操作效果有所欠缺，具有创伤大、失血量多等问题[2]。超声骨刀主要利用高强度聚集超声，将电能转化至机械能，以便达到切割骨组织的目的，具有生热少、准确度高、术中止血简便、抗刮伤等优势[3,4]。2019年1月～2020年12月本院对51例腰椎管狭窄症患者应用了超声骨刀下腰椎管狭窄症全椎板切除减压术，并与传统椎板咬骨钳咬除下腰椎管狭窄症全椎板切除减压术对比，旨在完善此类患者的手术方案，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狭窄症患者作为研究对象。纳入标准：经MRI与CT确诊；保守治疗无效；具有手术指征；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；研究方案已向患者进行充分的告知，并取得医院伦理委员会批准。排除标准：类风湿性疾病、严重骨质疏松症；外伤所致的腰椎管狭窄；严重心脑血管疾病与脏器功能障碍；腰椎占位性病变所致的椎管狭窄；急慢性感染；凝血功能障碍。102例患者以随机数字表法划分为两组。对照组51例患者中男性31例，女性20例；年龄54～75岁，平均（60.6±4.8）岁；病程1～7年，平均（3.5±0.8）年；体重指数（Body Mass Index，BMI）为19.2～28.0kg/m2，平均（24.3±2.3）kg/m2；减压节段数为1～5个，平均（2.8±0.3）个。观察组51例患者中男性29例，女性22例；年龄54～74岁，平均（60.5±4.6）岁；病程1～7年，平均（3.6±0.7）年；BMI为19.0～28.2kg/m2，平均（24.4±2.0）kg/m2；减压节段数为1～5个，平均（2.9±0.5）个。在上述性别、年龄、病程、BMI与减压节段数的基线资料构成对比中，两组均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均行全椎板切除减压术，方法：协助患者取俯卧位，给予全麻或硬膜外阻滞麻醉，由腰背后正中部位入路，之后沿棘突游走，将皮肤、皮下肌肉与组织分离，棘上韧带给予纵向切除，充分暴露出患侧椎板。向下位椎体与患侧椎体椎弓部位置入螺钉，影像技术观察下明确置入位置。对照组采用传统椎板咬骨钳咬除黄韧带、全椎板与相关关节，清理多余的骨赘组织，给予充分减压。彻底摘除髓核后安装椎弓根连接棒，向椎间植入骨质。观察组采用超声骨刀实施骨切割，工作频率为39kHz，主振幅＜0.12mm，配合片状刀头与钩状刀头。通过超声骨刀沿两侧关节突中线进行纵向切割操作，利用巾钳将椎板一侧缓慢向上提起，并以神经剥离子分离硬脊膜与韧带间的粘连，提起减压节段的腰椎后壁，充分减压硬脊髓后方。

1.3 观察指标与判定标准

①比较两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间。②比较两组术前与术后1个月时日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA）脊髓功能评分，评分范围为0～29分，分值越高说明功能越佳。③比较两组术前与术后视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）情况，VAS量表中0分为无痛，10分为剧烈疼痛，评分越高说明疼痛越重。④比较两组治疗的安全性，观察指标包括：神经根损伤、脊髓损伤、硬膜囊损伤。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计与处理研究数据，计量资料采用±s表示，两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间与手术前后JOA、VAS评分对比行t检验；计数资料以n、%来表示，并发症发生率以χ2检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间对比

观察组术中失血量、引流量、住院时间较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.01），两组手术时间对比无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间对比(n=51,±s)

表1.两组手术时间、术中失血量、引流量、住院时间对比(n=51,±s)

组别 手术时间(min)术中失血量(mL)引流量(mL)住院时间(d)观察组 165.6±18.3 256.6±20.5 88.6±15.0 6.2±1.2对照组 164.5±17.2 318.5±14.0 122.6±13.5 7.2±1.8 t 0.313 17.807 12.032 3.301 P 0.755 0.000 0.000 0.001

2.2 术前与术后两组JOA与VAS量表评分对比

术前两组JOA、VAS评分比较无明显差异（P＞0.05），术后两组JOA、VAS评分均有明显改善，但两组比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2.术前与术后两组JOA与VAS量表评分对比(n=51,±s,分)

表2.术前与术后两组JOA与VAS量表评分对比(n=51,±s,分)

组别 JOA VAS术前 术后 术前 术后观察组 14.3±2.6 21.5±2.2 5.2±1.2 1.3±0.5对照组 14.5±2.4 22.0±2.6 5.3±1.4 1.4±0.6 t 0.404 1.048 0.387 0.914 P 0.687 0.297 0.699 0.363

2.3 两组治疗安全性对比

观察组发生神经根损伤1例，对照组发生神经根损伤4例、脊髓损伤2例、硬膜囊损伤2例。观察组并发症发生率1.96%较对照组15.69%更低（χ2=4.387，P=0.036）。

3.讨论

腰椎管狭窄症是一种病因复杂的骨科疾病，多见于中老年群体，其中多数患者因先天性椎管发育不全，或者构成椎管的纤维组织或骨性组织增长、异常，继而导致椎管矢状径狭窄，最终压迫马尾神经与神经根引起一系列的症状表现，给患者的健康与生活质量带来了巨大的影响[5]。目前，针对保守治疗无效的腰椎管狭窄症患者，临床主要采用腰椎管狭窄症全椎板切除减压术治疗。然而，部分研究发现虽然传统椎板咬骨钳、骨刀等器械切除全椎板，可以充分解决神经根与马尾神经压迫，但是在椎板切除时咬出的椎板形状规则性欠缺，椎板边缘参差不齐，致使椎板取出时易刺破硬膜囊及血管，继而增加出血及脑脊液漏风险，甚至干扰术野而影响手术效果[6]。同时，传统椎板咬骨钳等工具对于术者操作要求较高，若操作力度不当则会损伤硬膜囊、神经根等部位，进一步引起马尾神经损伤或脑脊液漏等问题。因此，探寻一种操作简便、精准且安全性佳的工具保障腰椎管狭窄全椎板切除减压术的效果十分必要。

近年来，随着手术器械的更新与进展，超声骨刀也在骨科临床得到了广泛的应用。超声骨刀主要由主机、冷却系统、手柄刀头组成，其以22500周/s振幅的冲击作用，促使组织细胞气化，断裂蛋白氢键，继而破坏骨组织，达到精确切割的目的[7]。同时，超声骨刀对于肌肉筋膜与神经血管的切割作用较小，能够有效减少对于肌肉、神经血管、筋膜等软组织的损伤，最大程度上提高了手术的效率与安全性。有学者认为，超声骨刀进行骨面切割时仅在骨表面形成少量碳化组织，所产生的局部热量升高效应低于电钻与高速磨钻[8]。相较于传统气动磨钻等切除椎板的工具，术者使用超声骨刀时所需力度更小，较低的骨面切割热量能够达到显著的止血作用，进一步抑制了出血量，且超声骨刀在切除骨骼后创面整齐，精准选择切除骨量的大小，不易损伤周围血管与重要神经，甚至能够切除至硬膜外。学者吴建明等[9]对53例腰椎管狭窄症患者，使用超声骨刀进行腰椎管狭窄症后路腰椎椎间融合术操作，即术中以超声骨刀切除暴露神经根、硬膜囊，另对26例腰椎管狭窄症患者使用棘突钳、椎板咬骨钳、普通骨刀等传统器械进行腰椎管狭窄症后路腰椎椎间融合术操作，结果显示两组术后VAS评分对比无差异，但超声骨刀组术中失血量低于传统器械组。马浩浩等[10]回顾性分析了153例腰椎管狭窄症并腰椎后路椎管切除植骨融合内固定术患者的临床资料，其中78例患者术中应用超声骨刀操作，75例患者术中采用传统工具操作，结果显示两组术后JOA评分对比无明显差异，但超声骨刀组患者术中出血量、引流量与住院时间均短于传统工具组，超声骨刀组出现脑脊液漏与神经根损伤各1例，传统工具组出现脑脊液漏8例、神经根损伤3例。本文研究结果与上述结果相近，术后两组JOA与VAS评分无明显差异（P＞0.05），观察组术中失血量、引流量、住院时间与并发症概率较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.01）。可见，虽然两种技术的疗效相当，但是与传统工具相比，超声骨刀具有操作快速、精细、创伤小、出血小、并发症概率低、利于恢复等优势。究其原因如下：①超声骨刀通过高频率振幅较小纵向振动的各类型切割刀头选择性切割骨组织，仅破坏硬骨组织，对于硬膜囊、神经与血管等软组织无损伤作用。②传统截骨工具实施截骨操作时松质骨会出现持续性渗血，而超声骨刀截骨的同时可以进行止血操作，进一步减少了切开骨面的失血量。③由于超声骨刀震动幅度微小，加之脑脊液的缓冲作用，所以即使超声骨刀头与硬膜囊相碰也不易损伤硬膜囊。④超声骨刀为振动模式，对于四周组织无卷刮作用。

采用超声骨刀进行腰椎管狭窄症全椎板切除减压术操作时应注意以下几点：①注意超声骨刀与传统截骨工具握持力的差异性。采用高速磨钻时仅需要轻微对钻头进行加压，便可以加快骨切割速度，而使用超声骨刀时过度增加刀头压力会干扰其正常振动，减少切骨效率，甚至增加周围组织热损伤的风险系数。②使用超声骨刀与椎板进行垂直切割操作时，因椎板下方为硬膜囊，且腰椎硬膜囊与椎板更近，所以极易造成硬膜囊损伤。因此应严格控制切割深度，不要将刀片在同一部位停留过长时间，以便减少对于神经根与硬膜囊的不良刺激，保障手术安全。③超声骨刀需要术者两手进行把持，其中一手向上拮抗，另一手轻微下压，避免切割过深，且两手合理控制深度，逐层推进。针对狭窄严重的椎管应调整好切割深度，避免超声骨刀对神经根与硬膜的直接损伤。④当超声刀头与椎间血管丛、神经丛与硬膜接近时，应切换成冷切割模式，在切除腰椎管狭窄症的椎板时，尽量在切割刀头与硬膜之间垫上一层脑棉，之后由内向外切割椎管，以便减少超声骨刀切割刀头对于马尾与脊髓的不良刺激。⑤术中截骨操作中，特别是在深部位、长节段截骨时，应保持刀头持续移动。此外，针对经济条件较好的患者，可建议其在超声骨刀实施腰椎管狭窄症椎板切除减压术的同时给予神经电生理监测，以便保障手术的效果与安全性。

总之，超声骨刀在腰椎管狭窄症全椎板切除减压术中具有显著的应用效果，具有创伤小、出血小、并发症概率低、利于恢复等优势。