声门旁间隙自体脂肪注射术治疗单侧声带麻痹的疗效分析*

寿 铸，方红雁，何 丹△

1.重庆市渝北区人民医院耳鼻咽喉科，重庆 401120；2.重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,重庆 400014

单侧声带麻痹表现为不同程度的声音嘶哑、气息声、发音疲劳及呛咳，声带固定或声带运动受限，声门不完全闭合，严重影响患者生活质量[1-2]。改善单侧声带麻痹患者吞咽及发音功能成为咽喉科研究的热点。声门旁间隙自体脂肪注射术用于治疗单侧声带麻痹已有多年历史，其取材方便、操作简单、近期疗效显著，但远期疗效尚有争议[3-4]。近年来重庆市渝北区人民医院对21例单侧声带麻痹患者行声门旁间隙自体脂肪注射术，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2020年8月重庆市渝北区人民医院收治的单侧声带麻痹患者21例作为研究对象。纳入标准：明确诊断为单侧声带麻痹的患者，有不同程度声音嘶哑、饮水呛咳等症状，喉镜检查见患侧声带呈弓形，发音时声门闭合不良，有裂隙。排除标准：临床资料不全者；依从性差，不能配合完成本研究者；合并严重精神障碍者。 21例患者中男13例，女8例；年龄23～55岁，中位年龄31岁；声带麻痹原因：颈部外伤2例，甲状腺手术13例，颈部其他手术1例，胸腔纵隔手术1例，特发性4例。所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1自体脂肪制备 对患者腹部脐下部位常规消毒，为便于止血，用肾上腺素(1∶200 000)皮下浸润，作一纵行切口获取少量脂肪组织，用生理盐水反复冲洗取出的脂肪组织，直至血液冲洗干净。用组织剪将脂肪组织剪成多个完整的脂肪颗粒，将脂肪颗粒3～5 mL置入注射器中备用[5-6]。

1.2.2注射方法 患者全身麻醉插管成功后，在支撑喉镜下暴露声门，在显微镜下将注射器刺入患侧声带，根据声带的病变程度调整注射的位置及剂量，一般患侧声带的注射位置分为前、中、后3个点，将脂肪颗粒注入声门旁间隙，注射深度为4～5 mm，注射量为2～5 mL，直到患侧声带饱满(考虑到后期脂肪吸收，在注射时可以稍微多注射一些，但以不引起患者呼吸困难为宜)[7]。术后3 d使用广谱抗菌药物及雾化治疗预防喉内黏膜水肿，禁止发声半个月。术后随访观察6个月。

1.3手术效果评估

1.3.1频闪喉镜检查 观察术前及术后3个月、6个月患侧声带表面积、声带闭合时声门裂隙。

1.3.2嗓音声学参数分析 术前及术后3个月、6个月用Dr.Speech-4软件进行分析，让患者舒适、自然、平稳、持续地发元音“e”，将声信号输入频谱分析仪[美国Tiger Electronics(上海)公司]，嗓音声学参数包括：频率微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量(NNE)、最长发声时间(MPT)。

2 结 果

2.1频闪喉镜检查结果 所有患者术后患侧声带体积显著增加，声带表面积增加，声带向内侧移动，闭合时声门裂隙明显缩小。术后3个月、6个月声带表面积及声带闭合时声门裂隙和术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后患侧声带表面积及声带闭合时声门裂隙比较

2.2嗓音声学参数比较 术后3个月、6个月MPT较术前延长，NNE、Jitter、Shimmer较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月MPT、NNE、Jitter及Shimmer与术后3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后嗓音声学参数比较

2.3随访结果 21例患者症状均得到改善，自觉饮水呛咳消失，声音嘶哑明显好转，发音基本正常。所有患者注射后无呼吸困难，无喉部及腹部感染，无局部血肿形成等并发症。

3 讨 论

单侧声带麻痹的患者患侧声带不仅显著偏向一侧，而且闭合时有明显声门裂隙[8]，治疗的主要目的是改善患者的发音及预防误吸，声门旁间隙自体脂肪注射术是其主要的手术治疗方式之一[9]。声门旁间隙注射术填充的材料很多，不同的填充材料其疗效也有很大的差异。传统的非生物材料，如特氟隆、液体石蜡、胶原蛋白、透明质酸、羟基磷灰石及硅树脂人造橡胶等用于声门旁间隙注射后，容易引起声带肉芽肿、声带僵硬、过敏反应及排异反应等，现已逐渐被淘汰。为解决异体注射引起的过敏及排异反应等问题，国内外开始将很多新型生物材料用于临床治疗声带麻痹，如自体血、自体筋膜、自体脂肪等[10-11]。自体血注射无不良反应，但是容易被吸收；自体筋膜取材比较烦琐，且不易注射，但疗效较好；自体脂肪取材方便，注射后无过敏反应，无排异反应，且注射后脂肪细胞容易存活，不损害声带本身，同时还可使患侧声带隆起和内移、发声时声门闭合良好，从而提高患者声音的质量，其近远期治疗效果均较好[4]。

本研究结果显示，患者术后3个月、6个月患侧声带表面积有逐渐缩小趋势，但较术前均明显增加(P<0.05)。患者术后3个月、6个月声带闭合时声门裂隙有逐渐增加趋势，但较术前均明显缩小(P<0.05)。患者术后3个月、6个月MPT有逐渐缩短趋势，但较术前均明显延长(P<0.05)；患者术后3个月、6个月Jitter、Shimmer及NNE较术前均有明显改善(P<0.05)。在行声门旁间隙自体脂肪注射术后，近期(3个月内)及远期(6个月及以上)疗效明显，且近期疗效更显著。随着时间推移，术后3个月脂肪组织吸收已经趋于稳定，形成的新生血管在脂肪细胞中存活。而远期效果略有下降考虑与声带内注射的脂肪组织缓慢吸收减少有一定关系。为了提高疗效，建议注射的脂肪颗粒不宜太小，腹部切口取脂肪块然后切碎比用注射器抽吸出的脂肪颗粒更大，并且进行多点注射可以使吸收相对减少，脂肪细胞更容易存活。此外，适当过量注射但不超过5 mL可让患侧声带隆起刚好超过中线。在全身麻醉支撑喉镜显微镜下进行自体脂肪注射治疗，手术简单，创伤小，可降低患者感染的风险，并且通过显微镜操作提高了手术的平稳性和精确度[12-13]。

由于声门旁间隙远离声带被覆层，将大颗粒自体脂肪注射入声带外侧的声门旁间隙可使患侧声带膨胀，消除声门裂隙，但不影响声带的振动功能[14-15]。声门旁间隙自体脂肪注射术治疗单侧声带麻痹是安全且有效的，具有较高的临床应用价值。