脑卒中康复患者静脉血栓的发病率及对功能的影响

吴晓莉，胡雪艳，张玉阁，叶长青，陈予东，厉含之，杨凌宇，高飞，杨宇琦，山磊，刘丽旭

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

0 引言

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是第三常见的心血管疾病[1]，也是住院患者死亡和致残的主要原因之一，尤其是PE[1-3]。脑卒中急性期VTE 发病率可达30%，最高可达79%，于卒中后2～4 d 即可出现，大部分发生在卒中后7～10 d。DVT 主要影响患肢，部分也可累及双下肢[4-9]。VTE 在脑卒中恢复期的发病率为2%～11%，偶有报道可达45%[10-14]。虽然脑卒中恢复期VTE 的发病率低于急性期，但致命性PE 的发病率并不低[11]。严重卒中、下肢瘫痪、长期卧床和高龄是急性脑卒中患者发生DVT 的独立危险因素；Barthel 指数（Barthel Index,BI）评分越低，VTE 发生率越高[5,7,15]；既往VTE 史、置管史和脑室内出血也被认为是VTE发生的独立预测因子，VTE 的发生影响脑卒中急性期预后[4]。

本研究回顾性分析进入康复病房接受康复治疗的脑卒中患者DVT 和PE 的发生率，以及不同类型脑卒中之间是否存在差异，并评估目前脑卒中并发PE 患者的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用电子病历信息系统BS-HRP 5.6对2015年1月至2020 年10 月诊断为脑卒中并入住北京博爱医院神经康复中心的患者数据进行统计分析。脑卒中定义符合《国际疾病分类第十次修订本》（International Classification of Diseases,ICD-10）的定义[16]。所有患者均接受综合康复治疗。

纳入标准：年龄＞14 岁，入院或转入神经康复病房的主要原因是脑卒中导致的残疾。

排除标准：患有其他神经系统疾病，如神经退行性疾病、周围神经病变、脱髓鞘和肿瘤；数据不完整或住院时间少于72 h。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准（No.2020-129-1），并按照《赫尔辛基宣言》进行。该回顾性研究经伦理委员会批准，免除知情同意。

1.2 信息采集

所有脑卒中患者收集以下数据：①人口学信息（性别、年龄、病程、在康复病房的住院时间）；②卒中类型（梗死或出血）；③卒中范围以及是否存在肢体瘫痪（无、右侧、左侧或双侧）；④美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评分；⑤病史和共患病（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、既往下肢静脉血栓形成或非神经源性肿瘤）；⑥D-二聚体、动脉血氧分（PaO2）；⑦Fugl-Meyer 评定量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）运动和 平衡评 分、Brunnstrom 分期；⑧Holden 步行能力量表评分、BI评分、改良Ashworth 量表（modified Ashworth Scale,MAS）小腿三头肌肌张力（双侧瘫痪时记录最严重肢体的分级）；⑨治疗情况（抗凝药物、抗血小板药物和下腔静脉滤器植入等）。

1.3 统计学分析

采用Microsoft Excel 软件进行数据采集，采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。分类数据以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 DVT

共纳入脑卒中患者3 557 例，其中脑出血2 208例、脑梗死1 349例；平均年龄（55.26±14.22）岁，男性（72.7%）多于女性。DVT 发生率28.51%（1 014/3 557）；其中，脑出血患者DVT 发生率17.71%（391/2 208），脑梗死患者DVT 发生率46.18%（623/1 349）。从卒中开始到发现DVT 平均时间（36.76±31.84）d，37%在入院前诊断DVT，并接受抗凝治疗。在1 014 例并发DVT 的患者中，41 例（4.04%）同时并发PE。男性DVT发病率明显高于女性；多数发生于偏瘫患者中。脑梗死并发DVT 患者中，PE 发生率高于脑出血并发DVT患者。见表1。

表1 脑卒中并发DVT患者的特点

2.2 PE

脑卒中患者中，PE 发生率1.29%（46/3 557），平均年龄（64.15±9.76）岁；病程（50.91±52.12）d，住院时间（42.98±29.69）d。其中，脑出血患者PE 发生率0.77%（17/2 208），脑梗死患者PE 发生率2.15%（29/1 349）。从卒中到发现PE 的平均时间（40.3±32.19）d。17.4%入院前已诊断PE，并接受抗凝治疗。多数并发PE的脑卒中患者多为同时累及皮质和皮质下结构的大面积脑卒中，下肢运动功能较差，肌张力偏低，日常生活能力差。

2.3 卒中并发PE患者的治疗

并发PE 患者中，入院后1 周，21 例发作DVT，22 例发作PE，随后接受抗凝治疗。共43 例患者（93.5%）接受抗凝治疗，1 例因颅内出血倾向未接受抗凝治疗，并发DVT，于入院后37 d猝死。

卒中到DVT的时间（36.76±31.84）d，短于到PE的时间（40.3±32.19）d（t=-2.150,P=0.037）。

脑卒中偏瘫患者呼吸肌肌力和活动度下降，加之PE 后心肺功能下降，严重者需心电监护、卧床休息。抗凝治疗有效后，需调整康复，增加呼吸肌训练和肺康复训练。45 例（1 例死亡除外）并发PE 的脑卒中患者均不同程度从康复中获益。见表3。

表3 脑卒中并发PE患者入院前后功能评定

3 讨论

本研究回顾性分析进入康复病房的脑卒中患者下肢DVT和PE的发病率及其预后。本组脑卒中患者中，28.5% 并发DVT，4.04% 并发PE，与既往研究类似[10,12-14,17-18]。本组患者中，虽然脑出血患者更多，但脑梗死患者DVT 和PE 的发病率更高，与既往脑出血患者DVT/PE/VTE 的发病率高于脑梗死不同[12,19-21]。可能既往研究多为急性期患者，脑出血患者急性期基本卧床；本组患者为恢复期，部分患者可有主动活动。另外，脑梗死患者比脑出血患者平均年龄更大，VTE发生率男性比女性高，与既往研究一致[22-24]。本研究发现，并发PE 的患者下肢瘫痪较严重，日常生活能力较低，与既往研究一致[11,25-28]。尽管并发PE 患者心肺功能有所下降，但进行安全和适当的康复训练后，仍可以改善运动功能，提高日常生活活动能力。

年龄被认为是脑卒中并发PE 的危险因素[23,29]；65岁及以上患者更易发生严重PE，死亡率更高[30]。一项前瞻性多中心研究表明[28]，≥70 岁，卧床状态，BI评分低，D-二聚体水平高，下肢NIHSS评分差，是脑卒中急性期发生PE 的高危因素，并将年龄≥70 岁、卧床不起和下肢DVT 作为急性期脑卒中患者并发PE 的独立危险因素。本组患者中，年龄、运动功能评分与PE 的严重程度之间未发现明显相关性。提示PE 发生虽与患者活动减少有关，但可能存在其他病理生理机制，需要进一步研究。

DVT 通常发生于脑卒中后2～4 d，而致命性PE 通常发生于卒中后3～4 周[8-9]。本组患者多数在进入康复病房前就已发生DVT，多在卒中后30 d 左右被发现。无论在脑卒中急性期还是恢复期，发现VTE不及时可能与对卒中后下肢DVT 和PE 发生警惕性不足，以及不同的筛查方法有关[31-35]。D-二聚体监测对DVT和PE的阴性预测值分别高达95.2%和96.2%[36-37]，对于卒中后无症状DVT 患者，动态D-二聚体水平监测和下肢血管超声复查是必要的。

表2 脑卒中并发PE患者的特点

脑卒中患者使用普通肝素或低分子肝素，可将DVT 的发生风险降低80%，但对PE 的影响还无法得出结论[38]。澳大利亚2019年的新指南中也提出抗凝对VTE 治疗的重要性[1]。一项综述认为[39]，卒中后VTE进行3～6 个月抗凝治疗最常见，可以减少VTE 的复发和进展，但最佳疗程尚不清楚。一项序列研究表明[40]，只有治疗性抗凝对VTE 风险有显著保护作用，抗血小板药物对VTE风险无显著影响。本组患者主要接受低分子肝素治疗，还接受了口服抗凝药物和/或下肢静脉滤器植入，与国际治疗指南一致[1,40]。

根据DVT 和PE 治疗指南[41]，一旦达到治疗性抗凝，步行是安全的。本组并发PE 的脑卒中患者心肺功能下降，抗凝治疗有效后，通过增加呼吸肌训练和肺康复训练，患者仍能从康复中获益，肢体功能改善，日常生活能力提高[42-44]。

本研究是单中心分析，可能存在转诊偏倚；其次，本研究是回顾性研究，因此不能详细解释脑卒中并发PE 的风险和病理生理机制。未来需要进行前瞻性多中心研究，进一步比较不同卒中类型中VTE的发生率和症状性PE 的特征，并探讨可能的机制；并开展脑心肺功能联合康复训练的随机对照研究。

综上所述，康复病房中脑卒中患者VTE的发病率不低，尤其是老年男性。需对既往血栓形成史、严重卒中、肢体瘫痪较重的患者高度警惕，早期D-二聚体检测和下肢血管超声的筛查是必要的。一旦确诊VTE，在无禁忌证的情况下，应早期开始抗凝治疗，降低VTE 的死亡率和复发率。对脑卒中并发PE 的患者，抗凝治疗有效时，应早期开展个体化的康复，尤其加强呼吸肌以及心肺功能训练，可以显著改善功能预后，提高日常生活能力。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。