两种不同手术方式治疗老年Ⅰ～Ⅱ°腰椎滑脱症疗效及对围术期指标和腰椎稳定性的影响

陈安刚，常 瑞，李 想

(成都市温江区人民医院骨科，四川 成都 611130)

腰椎滑脱症是老年人常见的脊柱外科疾病，分为退变型滑脱症和峡部裂性滑脱症[1]，相邻椎体上下位脊椎之间滑脱，神经受到压迫而导致老年人腰背部疼痛、下肢放射性疼痛以及下肢麻木无力，发病率为5%，严重影响生活质量[2]。老年I～Ⅱ°腰椎滑脱症患者属于轻度腰椎滑脱症，首先考虑保守治疗，失败则需进行手术治疗[3]。目前临床上主流治疗术式为后路腰椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)[4]。并且老年患者免疫力低，体内并存多种疾病，更易出现并发症[5,6]，本研究探讨两种不同手术方式治疗老年I～Ⅱ°腰椎滑脱症患者的疗效及对围术期指标和腰椎稳定性的影响，为临床提供更好的参照指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2021年1月我院收治的150例老年I～Ⅱ°腰椎滑脱症患者，纳入标准：①年龄≥63岁；②诊断为退变型或峡部裂型腰椎滑脱症，Mayerding分级Ⅰ～Ⅱ°，并有影像学资料佐证；③经双能X射线检测患者骨密度0.6～0.8 g/cm2，T值小于-2.5；④伴明显腰部疼痛和间歇性麻木无力，保守治疗无效。排除标准：①Ⅲ°及以上腰椎脱落；②既往腰椎手术史；③手术不耐受；④严重骨质疏松、腰椎肿瘤。⑤棘突韧带损伤，间隙过近。⑥随访资料不完整。其中75例接受PLIF(PLIF组)，男37例，女38例；年龄63～75岁[(69.13±2.15)岁]；病程8～38月[(27.56±4.46)月]；滑脱椎体：L4 45例，L5 30例；滑脱类型：退变型滑脱23例，峡部裂性滑脱52例；腰椎滑脱症Ⅰ°36例，Ⅱ°39例；滑脱节段2～5个[(3.26±0.58)个]。75例接受TLIF(TLIF组)，男38例、女37例；年龄64～75岁[(69.46±2.34)岁]；病程7～38月[(26.97±4.86)月]；滑脱椎体：L4 46例，L5 29例。滑脱类型：退变型滑脱25例，峡部裂性滑脱50例；腰椎滑脱症Ⅰ°37例、Ⅱ°38例；滑脱节段2～5个[(3.43±0.55)个]。两组性别、年龄、病程、滑脱椎体、滑脱类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究符合《赫尔辛基宣言》相关准则。

1.2 方法所有患者术前均进行MRI和CAT扫描，建立模板，确定患者植入物尺寸，气管插管全麻。PLIF组取俯卧位，空悬腹部，在背部切开3～5 cm切口，剥离竖脊肌露出椎间盘，在相应椎体处植入椎弓根螺钉，清除滑脱椎体和受累椎间盘及周围病变组织，提拉复位滑脱椎体，小心撑开椎间隙取出髓核，进一步刮除软骨终板，骨面轻微渗血后立即在椎间隙填充自体骨颗粒，仔细观察置入部位是否造成其他损伤，锁紧螺母，留置常规引流管，关闭切口并缝合。TLIF组取俯卧位，于背部至椎管间隙旁的中线切入，分离肌间隙在滑脱椎体处置入椎弓根钉，骨钳钳除椎板和棘突，去除1/3关节突，露出侧面椎管，钳除椎板边缘和黄韧带，暴露出硬膜囊外侧，对受压迫的神经根管进行减压，取出髓核并刮去椎体终板软骨用于后续置入骨融合器，将取出的关节突和椎板钳碎填入椎间隙，置入融合器，复位滑脱椎体，留置引流管，关闭切口。全程随访，每周电话随访，治疗后7天、1月、3月门诊各随访一次。

1.3 观察指标①围术期指标：手术时间、术后卧床时间、术后引流量、切口长度；②术后椎体滑脱矫正情况：滑脱角、椎间隙高度；③采集治疗前、治疗后7天及1、3个月时的腰椎疼痛评分(VAS)[7]、功能障碍指数(ODI)[7]，VAS总分10分，分值和疼痛评分成正相关，ODI包括10个问题，分值由低到高依次为0～5分，分值越高功能越差，分值=实际得分/50×100%；④并发症：切口感染、肺部感染、神经损伤等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析及LSD-t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较TLIF组手术时间、卧床时间较PLIF组短，术后引流量较PLIF组少，切口长度较PLIF组短(P<0.01)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术后椎体滑脱矫正情况比较与术前比较，两组术后7天、1月、3月的滑脱角下降，椎间隙高度上升(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后椎体滑脱矫正情况比较

2.3 两组腰椎VAS评分比较与术前比较，两组术后7天、1月、3月的腰椎VAS评分均下降(P<0.05)；TLIF组术后1、3月腰椎VAS评分低于PLIF组(P<0.05)。见表3。

表3 两组腰椎VAS评分比较 (分)

2.4 两组功能障碍指数比较与术前比较，两组术后7天、1月、3月ODI下降(P<0.05)，TLIF组ODI低于PLIF组(P<0.05)。见表4。

表4 两组功能障碍指数比较(%)

2.5 两组术后并发症比较两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访期间均未见再次滑脱、融合器后退现象。见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

目前社会人口老龄化严重，老年腰椎滑脱症患者越来越多，并且不呈现单一症状，常合并腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出，较严重者甚至无法行动，影响生活和工作[8～10]。在以往，临床治疗腰椎滑脱症的主流术式使PLIF[11]，但是PLIF从正后路入，因钳除棘突和腰间椎板而破坏了整体脊椎的骨骼稳定性[12]，TLIF是在PLIF基础上进行的一种更精细化的临床手术，从侧面椎管中线切入，减少了手术过程中的对椎管、椎间体、椎间盘和神经系统的损伤[13]。本研究分析两种不同手术方式治疗老年I～Ⅱ°腰椎滑脱症患者疗效及对围术期指标和颈椎稳定性的影响，结果显示，TLIF组手术时间、卧床时间比PLIF组更短，术后引流量比PLIF组更少，切口长度比PLIF更短，但从两组患者术后椎体滑脱矫正情况来看，两组患者相较术前均获得显著改善，术后两组滑脱角、椎间隙高度和椎间隙高度并无显著差异，这与郑铁钢等[14]研究结果一致。手术时间和住院时间是围术期的关键指标，直接反映手术质量，也可以看出患者后续恢复情况，但由于患者多为老年人，术前准备时间较常人多，于是采用术后卧床时间进行记录，结果提示了临床上治疗老年腰椎滑脱症TLIF和PLIF效果相当，但TLIF相较PLIF，手术创口小且术后易恢复。

根据随访结果，VAS、ODI指数反映了患者术前、术后的疼痛和功能障碍，可以很好地帮助患者做预后评估[15]。本研究结果显示，TLIF组的VAS疼痛指数、功能障碍指数明显低于PLIF组，这与杨智杰等[16]研究结果一致，两组术后腰痛均较治疗前明显改善，但TLIF组术后1、3月的腰椎VAS评分低于PLIF组，提示TLIF相较PLIF可以减轻患者疼痛，侧面印证了TLIF术后可以更快下床活动，恢复快。原因推测为TLIF是在PLIF的基础上发展而来，从正中后路切入换成从侧面切入，较大限度保留了患者更多关节及椎间板，对脊柱的伤害比PLIF小[17]，也因此术后骨骼稳定性也胜于PLIF，对相邻椎骨稳定性影响较小。本研究对患者功能障碍指数进行比较，术后TLIF组ODI指数低于PLIF组，可以看出两组腰椎功能均得到较大改善，TLIF组改善结果优于PLIF组。本研究中两组并发症中切口感染、硬膜撕裂、神经损伤、退钉发生率比较无统计学意义，并且随访期间均未见再次滑脱、融合器后退现象，提示两种手术方式的安全性相当。但本研究也有不足之处，未包括影像学资料和远期临床疗效，尽管两种患者人群范围、患病情况相似可比，由于研究为回顾性研究，病例选择可能存在局限性，下阶段以期加大样本选择范围进行更全面的研究。

综上，手术治疗老年人I～Ⅱ°腰椎滑脱症，TLIF和PLIF疗效一致，但TLIF手术时间短、卧床时间短，术后引流量少，切口短，且维持腰椎稳定，推荐临床优先选择TLIF。