侧卧位闭合或有限切开复位髓内钉内固定治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床疗效观察

彭铭华，彭 刚，陈建播，程 明

(1.四川省丹棱县人民医院外二科，四川 丹棱 620200；2.成都市金牛区人民医院，四川 成都 610036)

股骨转子下骨折是指累及转子区域外侧壁小转子以远5cm以内的骨折[1，2]，此部位承载较大的生理应力[3]，易发生骨折不愈合内固定失效等并发症。粉碎性转子下骨折多需手术治疗，生物力学实验和临床研究均证实了髓内固定疗效优于髓外固定[4～8]。使用髓内钉固定多采用仰卧位牵引床闭合或切开复位，但牵引床手术存在如会阴部神经损伤、皮肤压疮及筋膜室综合征的风险[9,10]，对于部分横行骨折持续牵引反而会增大断端移位，且在肥胖患者中正确寻找进针点比较困难，因此我们尝试使用侧卧位非牵引床手术。本研究探讨对于股骨转子下粉碎性骨折，侧卧位非牵引床上闭合或有限切开复位髓内钉内固定治疗的手术方法及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年3月至2020年2月我院收治的41例股骨转子下粉碎性骨折患者。纳入标准：①符合股骨转子下粉碎性骨折的诊断标准，即Seinsheimer III型、IV型和V型[11]；②患者选择手术治疗；③能够按要求坚持术后随访。排除标准：①伤后超过14天手术者；②病理性骨折及开放性骨折；③合并严重胸腹腔脏器损伤、脊柱不稳定骨折而不能耐受侧卧位麻醉者。所有患者均以外伤后髋部肿胀疼痛伴活动受限为主诉入院，查体可见髋部及大腿明显畸形及肿胀，肢体有短缩，可查及局部假关节活动，无明显血管神经损伤表现。手术时间为伤后2～12 d，平均7.2 d。根据手术体位摆放的不同分为侧卧位组和对照组(仰卧位牵引床组)。侧卧位组21例，男13例，女8例；左侧12例，右侧9例；年龄28～72岁，平均54.4岁；致伤原因：交通事故8例，高处坠落8例，平地摔伤5例；Seinsheimer分型：III型6例，IV型8例，V型7例；1例合并同侧桡骨远端骨折，2例合并小腿肌间静脉血栓。对照组20例，男13例，女7例；左侧11例，右侧9例；年龄24～77岁，平均53.7岁；致伤原因：交通事故9例，高处坠落7例，平地摔伤4例；Seinsheimer分型：III型5例，IV型7例，V型8例；1例合并肋骨骨折，2例合并肌间静脉，1例腘静脉血栓。两组性别、年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者均同意参加并签署知情同意书。

1.2 手术方法侧卧位组全身麻醉或持续硬膜外神经阻滞麻醉，健侧卧于可透视手术床上，双侧大腿间放软垫以恢复生理曲度。消毒铺单前先C臂透视了解骨折对位对线及确认透视范围覆盖手术区域。大转子尖向头侧作长3～5 cm纵行切口，在大转子尖或稍偏内侧开口，插入髓内钉导针。助手持续纵向牵引复位，闭合复位成功者导针穿过断端到达骨折远端髓腔；若闭合复位不成功，则在断端作长3～4 cm小切口有限切开，分别使用施氏针撬拨、持骨钳钳夹及“金手指”辅助复位等技术，将导针穿过转子下骨折断端，逐级扩髓，插入髓内钉主钉(加长型股骨近端防旋髓内钉10例，重建型股骨髓内钉11例)，植入螺旋刀片或近端头颈钉。髋关节侧位透视时由于健侧股骨头的干扰，需仔细辨别患侧股骨头，通常距离C臂机球管较近的一侧股骨头较大，而距离增强器较近的一侧股骨头较小。再安置锁钉瞄准器或徒手植入远端交锁螺钉。4例有限切开术中松开维持持骨钳后骨折断端再次移位，最终在钢丝引导器辅助下予钢丝环扎维持断端复位。

对照组全身麻醉或持续硬膜外神经阻滞麻醉，仰卧于骨科牵引床上牵引复位。大转子尖向头侧作长3～5 cm纵行切口，于大转子尖或稍偏内侧开口，插入髓内钉导针。闭合复位成功者导针穿过断端到达骨折远端髓腔；若闭合复位不成功，则作有限切开，使用上述之复位技术，将导针穿过转子下骨折断端，扩髓，插入髓内钉主钉(加长型股骨近端防旋髓内钉9例，重建型股骨髓内钉11例)，植入螺旋刀片或近端头颈钉。5例有限切开者使用钢丝环扎固定。

1.3 术后处理抗生素静脉滴注24小时预防切口感染，术后第二天可扶助行器不负重下地活动。低分子肝素及下肢气压波预防深静脉血栓，加强双下肢肌肉等长收缩锻炼。术后第1、2、3、6、9、12个月及此后每半年随访一次，摄患侧股骨X射线片了解内植物位置、骨折愈合情况等。随访功能采用髋关节Harris评分系统[12]，同时记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。检验水准α=0.05.

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间12～36月，平均16.8月。无切口感染、血管神经损伤、跛行、骨折畸形愈合等并发症。侧卧位组及对照组各发生1例术后出现转子下骨折不愈合内固定失效，均予再次手术固定并取髂骨植骨后骨折愈合。侧卧位组发生2例小腿肌间静脉血栓，对照组发生2例肌间静脉及1例腘静脉血栓，予抗凝治疗后手术。侧卧位组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组骨折愈合时间、髋关节Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。侧卧位手术典型病例见图1。

表1 侧卧位组与对照组临床资料比较

3 讨论

股骨转子下区域解剖位置特殊，内侧皮质承载高压力而外侧皮质承载高张力[13]。髋部大量肌肉附着于此，骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌牵拉常出现屈曲、外展、外旋畸形，远端由于股内收肌群牵拉发生内收畸形[14]。此外股骨转子下区是松质骨与皮质骨之间的衔接区域，骨折容易损伤局部血供[15]。转子下粉碎性骨折多需手术治疗，以恢复骨骼解剖形态促进骨折愈合，允许老年患者术后早期下地活动，避免卧床并发症，但骨折延迟愈合较为常见，复位质量尤其达到正确的颈干角是避免延迟愈合的关键[16]。

图1 左股骨转子下粉碎性骨折(Seinsheimer V型) a：术前骨盆正位X射线片； b：术前左髋正斜位X射线片；c：术前左髋三维CT重建；d：术后正侧位X射线片；e：术后6个月复查X射线片，显示髓内钉位置良好，骨折断端有骨痂生长。

目前治疗股骨转子下骨折的主要方法是仰卧位牵引床闭合或有限切开复位髓内钉固定。牵引床无需助手即可持续轴向牵引骨折断端有助于骨折复位[17]，仰卧位利于麻醉过程的监测，术中透视侧位时可清晰地显示患侧股骨头。正确的进钉点对预防如医源性骨折、内翻畸形、严重的软组织损伤等并发症非常重要[18,19]。髓内钉外翻角的设计使得术中方便开口，且可有效预防内翻畸形，但正确寻找进针点仍非常重要[20]，建议使用大转子尖或稍偏内侧进针，以避免内翻畸形[8,21]。但仰卧位牵引床手术亦存在不足，在肥胖患者中寻找正确的髓内钉进针点比较困难，不便于对多发损伤的患者体位摆放。部分转子下横行骨折因髂腰肌牵拉骨折近端使得髋关节屈曲，臀中肌导致外展，增加牵引力反而会增大骨折端移位[22]。牵引床手术还存在如会阴部神经损伤、皮肤压疮及筋膜室综合征等并发症的风险[9,10]。

侧卧位手术时进钉点大转子顶点易于显露，尤其适用于肥胖患者。助手的牵引可避免牵引床手术持续牵引导致骨折端分离的情况。佟大可等[22]报道了侧卧位顺行髓内钉治疗23例股骨转子下骨折，22例骨折顺利愈合，HSS评分优良率100%，临床疗效满意。但侧卧位手术不适合于需要术中密切麻醉监测的严重复合伤患者，合并不稳定脊柱骨折及严重肺部损伤时也应避免应用侧卧位。本研究显示，侧卧位闭合或有限切开复位的手术时间、术中出血量均低于传统仰卧位牵引床手术，但两者之间的骨折愈合时间、随访的髋关节Harris评分差异无统计学意义。

转子下骨折复位需纠正旋转畸形及恢复肢体长度，尽量恢复正常的解剖关系，多采用闭合复位为主，避免损伤骨折端的血运及保存血肿，利于骨折的愈合[8]。侧卧位组1例发生转子下骨折不愈合，考虑原因为骨折复位不满意、髋内翻。骨折块周围附着强大肌肉的牵拉使得闭合解剖复位有时非常困难，需要小切口有限切开下进行复位操作，并使用一些特殊的手术技巧。①经皮摇杆技术：在骨折远端及近端分别植入施氏针，通过针控制骨折远近端进行复位，透视下插入导针通过断端。②“金手指”复位工具：部分骨折在助手轴向牵引恢复肢体长度后但断端仍有成角者，可使用 “金手指”将导针穿过骨折断端[23]。③持骨钳：部分长螺旋形及斜形骨折由于肌肉的牵拉使得断端常分离比较明显，可使用小切口下持骨钳钳夹复位。王勇等[24]报道使用有限切开持骨钳钳夹复位髓内钉固定治疗22例Seinsheimer V型转子下骨折，20例达到解剖复位，2例复位可，临床疗效满意。④钢丝引导器帮助下钢丝环扎有利于纠正明显的分离移位。大切口直视暴露钢丝环扎会破坏周围骨膜血运引起骨不连及骨坏死[25]，可小切口经皮植入钢丝减少对局部骨膜血运的损伤。侧卧位组4例髓内钉固定后附加钢丝环扎维持断端复位，术后骨折均顺利愈合。

综上，侧卧位闭合或有限切开复位髓内钉内固定治疗股骨转子下粉碎性骨折操作简便，可缩短手术时间及减少出血，有利于骨折复位及固定，保护断端血运，促进患者康复，有望取得满意疗效。但本研究也存在一些局限性，由于采用回顾性收集资料的方法，证据级别相对较低。由于随访时间较短且病例数相对较少，仍需将来大样本的长期随访证实该方法的临床疗效。