急性心肌梗死患者血清肌红蛋白、N末端B型利钠肽原与经皮冠状动脉介入术后预后的关系

颜 璐，曾成碧，田江川

(四川省广安市人民医院检验科，四川 广安 638000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由冠状动脉阻塞、心肌供血不足后缺血坏死所致的临床最常见的心血管疾病之一，及时诊断并选择高效的救治手段是挽救患者生命的关键[1,2]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI的一线治疗方法，但急诊PCI后AMI患者仍可存在不同程度的心室重构、炎症，可能影响远期预后。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的出现是AMI患者PCI后预后不良的重要标志[3,4]，早期筛查MACE发生高危人群在优化AMI整体治疗结局方面具有重要意义。肌红蛋白(Myo)可在AMI患者出现胸痛症状2 h内升高，已被证实在AMI早期诊断中具有重要价值[5]；N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是评价心脏功能的重要指标之一，同时在AMI病情评估中也有一定价值[6]。目前关于Myo、NT-proBNP对AMI患者PCI后MACE发生的早期预警作用研究涉及不多，本研究以此为切入点展开讨论，旨在为后续同类患者治疗预后评估及优化等提供更多可靠的参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年10月至2020年10月在我院接受急诊PCI治疗的AMI患者150例，纳入标准：①符合临床AMI诊断标准[7]；②入院至接受有效治疗的时间间隔少于12 h，无严重夹层、血栓等并发症；③病例资料完整、对本研究相关情况了解并能够配合随访，签署了知情同意意见书。排除标准：①存在AMI、脑卒中病史；②精神状态或意识存在障碍、难以配合治疗及随访调查；③合并较为严重的疾病例如恶性肿瘤疾病；④合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、急性全身感染等可能影响治疗开展的其他情况；⑤入院前1个月内免疫抑制剂、糖皮质激素应用史。男79例，女71例，年龄54～78岁[(65.49±12.30)岁]。选择同期在本院接受体检的健康志愿者150例作为正常对照组，其中男77例、女73例，年龄52～79岁[(65.21±11.95)岁]。AMI组与正常对照组的性别、年龄分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术后随访PCI术后对患者开展6个月的随访，记录其间患者相关指标信息，对患者开始住院及结束住院的时间进行记录对比，患者出院后利用电话对其进行延续随访，1次/月，了解患者离院后的恢复状况，并嘱咐患者按时复诊，3个月/次，随访终止时间以患者出现心力衰竭、心肌梗死或死亡等恶性事件为止。随访期间了解患者产生MACE的情况。依据AMI患者术后随访期MACE发生与否将其分为MACE组与非MACE组。

1.3 血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指标测定留取AMI患者入院即刻外周静脉血、正常对照组随机外周静脉血，分别留取血清后采用化学发光法测定其中肌红蛋白(Myo)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的水平检测以免疫荧光法进行测定。使用超声检测仪进行心脏常规切面扫描，记录AMI患者入院后左室射血分数(LVEF)的水平。

1.4 临床资料收集收集所有入组AMI患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟、合并症(高血压、糖尿病、高脂血症)、入院Killip 分级、起病-就诊时间、入院即刻实验室指标[糖化血红蛋白(HbA1c)、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验。预测价值分析采用受试者工作特征(ROC)曲线；危险因素分析采用Logistics回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组与正常对照组血清Myo、NT-proBNP水平、心功能指标比较及相关性分析AMI组血清Myo、NT-proBNP水平高于正常对照组，LVEF水平低于正常对照组 (P<0.05)。见表1。血清Myo、NT-proBNP水平均与LVEF水平呈负相关(r分别为-0.617、-0.783，P<0.05)。

表1 AMI组与正常对照组血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指标比较

2.2 MACE组与非MACE组血清Myo、NT-proBNP水平比较AMI患者术后随访期出现MACE 32例(MACE组)，118例未出现MACE(非MACE组)。MACE组血清Myo、NT-proBNP水平高于非MACE组(P<0.05)。见表2。

表2 MACE组与非MACE组血清Myo、NT-proBNP水平比较

2.3 血清Myo、NT-proBNP水平对AMI患者PCI后MACE发生的预测价值ROC曲线显示，入院即刻血清Myo水平预测AMI患者PCI后MACE发生的最佳临界值为243.84 μg/L，AUC为0.827(95%CI：0.761～0.894)，对应的灵敏度、特异度分别为71.73%、69.05%；入院即刻血清NT-proBNP水平预测AMI患者PCI后MACE发生的最佳临界值为3326.01 ng/L，AUC为0.840(95%CI：0.776～0.903)，对应的灵敏度、特异度分别为73.33%、72.73%。见图1，图2。

图1 血清Myo水平预测AMI患者PCI后MACE发生的ROC曲线 图2 血清NT-proBNP水平预测AMI患者PCI后MACE发生的ROC曲线

2.4 MACE组与非MACE组相关资料比较MACE组与非MACE组性别、年龄、吸烟、合并症、起病-就诊时间、白细胞、CRP、LDL-C水平的分布比较差异无统计学意义(P>0.05)；入院Killip 分级、HbA1c水平、Myo水平、NT-proBNP水平的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 AMI患者PCI后发生MACE的影响因素分析入院Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级、HbA1c水平过高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE发生的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 MACE组与非MACE组相关资料比较

表4 AMI患者PCI后发生MACE的影响因素分析

3 讨论

PCI治疗是AMI较为有效和常用的治疗方式，其主要是缓解血管狭窄状况改善梗死区域血液循环，进而达到恢复心脏功能的作用，但该过程中存在的缺血-再灌注损伤可能加剧某些心肌细胞及血管内皮损伤，并导致PCI术后心力衰竭、再发心肌梗死、心脏骤停等等不良结局出现[8,9]。对AMI患者进行持续风险评估、分层对指导患者临床治疗，预测患者预后具有十分重要的作用。

Myo、NT-proBNP均被发现在AMI发病后其水平可出现明显上升，在疾病辅助诊断、病情评价中的作用已在不同研究[10,11]中被证实。本研究结果显示AMI组患者入院即刻检测血清Myo、NT-proBNP水平较健康志愿者有大幅增加，与AMI患者心肌细胞损伤的现状吻合。进一步发现血清Myo、NT-proBNP水平与AMI患者的LVEF水平呈负相关。LVEF水平可直观反映AMI患者的心功能损伤程度，随LVEF水平下降、心功能损伤严重、AMI病情加剧。以上结果提示入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平可间接反映AMI患者的病情。

早期预警MACE发生风险、积极降低MACE发生率在保障AMI患者PCI治疗效果、优化治疗结局方面均有重要意义。鉴于Myo、NT-proBNP与AMI患者病情间存在的紧密联系，推测其可能在PCI后MACE发生的预测方面也有一定作用。结果ROC曲线显示，入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平能够有效预测AMI患者预后状况警示其PCI后MACE的发生风险，并指出Myo水平为243.84 μg/L时，NT-proBNP水平为3326.01 ng/L时为警示AMI患者远期MACE发生的风险的临界值，当两者水平大于临界值，其术后发生MACE的风险可能大幅增加。关于其预后预测的机制，可能涉及高水平的Myo、NT-proBNP代表的严重心肌损伤以及PCI过程中剧烈的缺血-再灌注损伤相关[12]。

本研究发现：入院Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、HbA1c水平过高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE发生的独立危险因素。Killip分级与AMI患者合并心力衰竭的严重程度一致，王艺璇等[13]的研究指出Killip分级较高的AMI患者PCI术后产生并发症的风险较高，也说明了Killip分级较高对PCI预后不佳的负面影响。HbA1c水平反映患者近期血糖水平，研究[14]指出AMI患者HbA1c水平较高者PCI后易发生无复流现象，也有研究[15]发现降血糖药物胰高血糖素样肽-1可减少MACE的发生，可能是高血糖状态血液黏度增加、PCI术后梗死血管再狭窄风险增加相关。Myo主要存在于心肌细胞中，当AMI发生后心肌细胞大量释放Myo并导致其出现于循环血中，入院即刻Myo水平越高预示着病情越严重，加上PCI过程中的缺血再灌注损伤存在，可能导致患者术后MACE的发生。入院NT-proBNP水平过高促发AMI患者PCI术后MACE发生的结果与Jing等[16]的结果吻合，有研究[17]认为NT-proBNP超过其他临床危险因素成为冠心病、心血管疾病事件的独立危险因素。NT-proBNP可反映心肌拉伸功能，NT-proBNP过高的AMI患者心肌拉伸能力损伤大、虽经急诊PCI增加梗死血管血供仍遗留不可逆性损伤，导致远期MACE发生风险增加。

综上所述， AMI患者入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平与心功能水平具有明显的相关性，是早期预测PCI后MACE发生的可靠指标。过高的Myo、NT-proBNP水平是AMI患者PCI后产生MACE的独立危险因素，可能为后续临床工作者在同类患者的治疗预后评估、治疗决策制定等方面提供更多参考依据。