急性缺血性脑卒中患者单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值、脑侧支循环与神经功能缺损的关系研究

万鹏程

(成都市青白江区人民医院神经内科，四川 成都 610300)

脑卒中是全球性的重大公共卫生问题，国内形势也极为严峻，随着国内老年化的加剧，卒中的患病率每年以8.7%的速率逐步递增，目前在居民各类死因中已稳居首位，给国家带来了巨大的疾病负担[1,2]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是最常见的卒中类型，占全部卒中的绝大多数，主要为大动脉粥样硬化、心源性栓子、小动脉闭塞等因素造成脑组织局部缺血所致[3]。AIS的发生发展机制比较复杂，涉及缺血病灶区域缺血程度及缺血脑组织对缺血的耐受性和脑侧支循环情况、凝血机制、炎症反应、血管内皮功能等多方面因素，这也是临床用于评估患者预后的关键因素[4,5]。单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte/HDL-C ratio，MHR)是一种新型的炎性指标，有研究发现该指标与卒中患者动脉粥样硬化和恶性脑血管事件的发生密切相关，并认为该指标可能是AIS发生的标志物之一[6,7]。既往研究发现脑侧支循环在AIS的发生和发展中发挥了重要作用，人体大脑共有三级侧支循环，由动脉吻合通道构成，可以为缺血脑组织提供灌注，因此AIS患者侧支循环的情况与疾病进展和预后密切相关[8,9]。神经功能缺损直接反映AIS的严重程度，对神经功能的评估是临床常用于对急性期卒中治疗和判断预后的重要指标。本文探讨其缺损严重程度与MHR、脑侧支循环的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月至2021年6月我院收治的AIS患者118例，纳入标准：①符合AIS的诊断标准[10]；②均经磁共振和颅内血管成像检查确诊；③年龄18～80岁；④均为首次发病；⑤临床资料完整。排除标准：①存在血液病者；②合并颅内肿瘤者；③已行溶栓治疗；④既往其他疾病致神经功能损伤者；⑤合并心血管疾病、感染或慢性炎症性疾病、免疫性疾病等；⑥服用抗凝药物等影响本研究结果者；⑦存在CTA禁忌，如造影剂过敏。其中男67例，女41例；年龄51～76岁[(64.32±6.25)岁]；体质量指数(BMI)18.04～25.03 kg/m2[(22.08±2.52)kg/m2]。

1.2 方法

1.2.1神经功能缺损检查与分组 采用我国卒中患者临床神经功能缺损评分标准(CSS)对患者进行神经功能缺损程度评估，该量表包括意识、水平凝视、言语、面瘫、上下肢肌力、手肌力和步行能力8个维度，总分45分，分值越高提示神经功能缺损越严重，其中0～15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，31～45分为重度缺损[11]。根据患者神经功能缺损程度分为轻度组53例、中度组38例和重度组27例。

1.2.2血液学检查 抽取入组患者清晨空腹静脉血，置于抗凝管送实验室检查，采用德国西门子全自动生化分析仪和全血细胞分析仪检测患者HDL-C水平和绝对单核细胞计数，HDL-C采用直接化学检测法检测，并计算MHR值。

1.2.3影像学检查 入组患者接受多时相CT血管造影(multiphase CT angiography，mCTA)检查，64排螺旋CT机购自美国GE公司，常规CT平扫及CTA扫描。CTA扫描：设置参数：管电流480 mA，管电压100 kV，层厚0.625 mm，矩阵512 mm×512 mm；在患者肘静脉穿刺点消毒，将50 ml碘普罗胺造影剂(370 mg/ml)使用注射器自穿刺点注入(注射速度4.0～4.5 ml/s)，并以等渗盐水20 ml冲管，完成造影剂注入后行主动脉弓造影检查(CT值80HU触发)，范围自主动脉弓下缘至颅顶，完成检查后上传图像数据并进行处理分析，由两名专职影像科医师(从事5年以上)采用双盲法对mCTA数据进行判读，结果存在差异时由两位医师进行协商并确认结果。按mCTA显示的患侧MCA供血区软脑膜吻合支代偿速度和充盈数量采用ASPECTS侧支循环六点量表[12]对患者脑侧支循环进行评估，该评分方法将侧支循环分为0～5个等级，总分5分。

1.3 观察指标所有入组患者神经专科相关评分及诊断由两名神经专科医师确认，并由本院专业人员收集患者的检测数据，包括单核细胞计数、HDL-C、MHR指标、脑侧支循环评分，通过双盲双录入的形式录入系统。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.00统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用F检验和q检验；相关性分析采用Spearman相关分析；绘制受试者工作特征曲线(ROC)分析MHR指标及脑侧支循环评分对患者神经功能缺损程度的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血液学指标与脑侧支循环评分比较三组间单核细胞计数、MHR比较，重度组>中度组>轻度组(P<0.05)，HDL-C、脑侧支循环评分比较，轻度组>中度组>重度组(P<0.05)，见表1。

2.2 血液学指标及脑侧支循环评分与神经功能缺损的相关性分析单核细胞计数、MHR指标与神经功能缺损程度呈正相关(P<0.05)；HDL-C水平、脑侧支循环评分与神经功能缺损程度呈负相关(P<0.05)，见表2。

2.3 MHR、脑侧支循环评分对轻中度神经功能缺损的诊断价值分析MHR与脑侧支循环评分联合诊断轻中度神经功能缺损曲线下面积为0.988，高于MHR指标曲线下面积(P<0.05)，见表3、图1。

2.4 MHR、脑侧支循环评分对中重度神经功能缺损的诊断价值分析MHR与脑侧支循环评分联合诊断中重度神经功能缺损曲线下面积为0.832，高于MHR指标曲线下面积(P<0.05)，见表4、图2。

表3 MHR、脑侧支循环评分对轻中度神经功能缺损的诊断价值分析

图1 MHR、脑侧支循环评分诊断轻中度神经功能缺损的ROC曲线

图2 MHR、脑侧支循环评分诊断中重度神经功能缺损的ROC曲线

表4 MHR、脑侧支循环评分对中重度神经功能缺损的诊断价值分析

3 讨论

炎性反应是AIS发生发展的重要病理机制，贯穿血管内皮细胞损伤、脑血管动脉粥样硬化斑块形成、血栓形成、血管栓塞及脑组织继发性损伤等整个过程，并与患者预后密切相关[13]。MHR是近年来心血管疾病研究的重要炎性标志物，与多种心血管疾病的产生和发展密切相关，目前针对该指标的研究也逐步用于脑血管疾病中[14]。有研究发现卒中患者会出现外周血单核细胞活化，尤其是在缺血性卒中的急性期更明显，认为活化的单核细胞能分化成巨噬细胞，通过清道夫受体A、CD-36对氧化性LDL及其他脂质进行吸收、吞噬并异化成泡沫细胞，分泌大量的黏附因子、促炎因子和促氧化因子，促进炎症升级，加快动脉粥样硬化进展[15]。HDL-C则是血管的保护因子，可以通过抑制CD11b的活化而发挥抗炎作用，并对单核细胞的迁移、黏附进行有效抑制，二者在动脉粥样硬化的调节过程中具有明显的负关联性[16]。在AIS中MHR的变化可以在一定程度上反映病灶炎性反应和脑血管动脉粥样硬化的情况，尤其是在MHR升高的情形下提示机体炎性反应升级，加重神经功能损伤，进而导致患者预后不良，而本文数据也证实了这一点。

脑侧支循环是临床AIS的另一项关注领域，人体脑侧支循环共分三级，包括一级侧支Willis环、二级侧支颅内-颅外侧支和颅内侧支、三级侧支新生血管，在AIS患者中脑侧支循环可以为缺血病灶提供不同程度的血流代偿灌注[17]。在陈大伟等[18]研究中指出脑侧支循环具有较大的个体差异性，尤其是Willis环完整性存在较大差异，较大比例的患者可能存在Willis环环前、环后交通动脉及其他结构发育缺陷，导致侧支循环代偿受限，该研究还指出随着新型的支架取栓设备的应用可以有效开通闭塞的血管，恢复缺血区血流供应，但良好的侧支循环在脑组织再灌注中仍然发挥了重要作用，能为AIS提供一定的治疗时间窗，并有利于患者神经功能缺损的恢复。本文数据分析发现脑侧支循环评分与患者神经功能缺损程度呈负相关，这提示良好的侧支循环可以为缺血病灶提供一定的血流代偿，减轻脑组织损害，降低神经功能缺损，在李军涛等[19]研究也发现侧支循环代偿良好的患者卒中后神经功能缺损程度较轻，术后神经功能恢复也相对较好，而代偿差的患者缺损程度则较重，同时该研究指出针对AIS患者早期评估侧支循环状态、重视侧支循环血流的建立对改善患者临床结局有十分重要的意义。本文进一步行ROC曲线分析显示MHR、脑侧支循环评分联合诊断轻度与中度、中度与重度神经功能缺损曲线下面积分别为0.988、0.832，提示二者联合诊断对预测患者神经功能缺损程度有较高的价值。

综上所述，在AIS中MHR、脑侧支循环是对患者机体炎症、血流代偿能力的有效反映，MHR升高提示机体炎症加重，可能导致患者神经功能缺损进一步加重，而良好的脑侧支循环则有助于减轻神经功能缺损，这对改善患者的临床结局有一定的指导评估意义。