重症颅脑损伤术后血清和肽素、胶质纤维酸性蛋白水平与患者预后的关系

冯爱平，王 文，杜 陈

(四川省德阳市第二人民医院神经外科，四川 德阳 618000)

颅脑损伤属于常见外伤，是指由直接或间接暴力所致颅脑组织损伤。重症颅脑损伤(severe traumatic brain injury, sTBI)是指颅脑损伤后昏迷时间长于6 h或再次出现昏迷，紧急抢救、纠正休克为sTBI患者基本治疗原则，但sTBI患者发病较急且病情发展快，如何有效预测sTBI患者预后成为临床重要关注点[1,2]。近年来分子生物学标记物在疾病评估和患者预后判断中有积极作用，和肽素是主要经下丘脑分泌的一种新型生物标记物，研究提示和肽素是重症住院患者30天病死率的危险因素[3]，主要参与细胞骨架的构成及张力强度的维持。胶质纤维酸性蛋白(GFAP)为星形胶质细胞活化的标志物，属于Ⅲ型中间丝状蛋白，研究表明血清GFAP水平可间接评估创伤性颅脑损伤患者的预后[4]。但目前国内关于sTBI术后血清和肽素、GFAP水平与患者预后关系尚处于初步探索阶段。基于此，本研究对2016年7月至2019年7月我院就诊的102例sTBI患者进行回顾性分析，旨在为sTBI预后有效评估提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年7月至2019年7月收集德阳市第二人民医院诊治的102例sTBI患者为对象。纳入标准：3分≤入组时GCS评分[5]≤8分；颅脑损伤至入院时间应规范在12 h内；重症颅脑损伤判断标准：昏迷时间>12 h，醒来后出现明显的意识障碍或继发性昏迷；患者所有资料完整且知情同意。排除标准：继发性颅脑损伤；合并慢性系统性疾病；近期存在外科手术史；孕妇或产妇；合并重要脏器功能损伤。102例患者中男49例，女53例，年龄18～65岁[(46.3±5.9)]岁，因交通事故所致颅脑损伤65例(14.71%)、高处坠伤(15.69%)、重物砸伤13例(12.75%)、因其它原因所致8例(7.84%)。接受手术治疗结束后半年内，通过电话或门诊复诊的形式，随访患者预后状况，依据随访结果好坏将患者分为存活组(n=78)与死亡组(n=24)。

1.2 方法所有患者均行入院前、入院后的急救，在患者转运期间，需采用呼吸机维持生命呼吸，同时行压迫止血、外周静脉补液等处理，待入重症监护室后，为患者进行神经外科手术(如血肿清除术)治疗，脑室出血者则对其行微创脑室钻孔外引流。收集102例患者基础资料包括性别、年龄(<60岁与≥60岁)、体质量指数(BMI)、损伤原因；临床资料包括血肿分类情况、血肿量(实际值)以及脑疝发生情况、GCS评分和颅脑损伤(包含脑震荡、脑挫裂伤及脑干伤和对冲伤等)。采集患者肘静脉血5 ml，酶联免疫吸附法以美国R&D公司生产的试剂盒检测和肽素及GFAP水平[6]。

1.3 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验；采用Logistic多元回归分析影响sTBI预后的因素，ROC曲线评估和肽素与GFAP表达对sTBI患者预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较死亡组血肿量及脑疝占比、血清和肽素及GFAP水平高于存活组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 sTBI患者预后的影响因素分析Logistic回归分析显示，脑疝、血肿量和血清和肽素、GFAP水平是影响sTBI患者预后的高危因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响 sTBI患者预后的Logistic回归分析

2.3 血清和肽素、GFAP水平对sTBI预后的预测价值血清和肽素、GFAP水平两项联合检测预测sTBI患者不良预后的ROC曲线下面积为0.892、特异度为89.5%，高于两者单项检测，见表3和图1。

表3 血清和肽素、GFAP水平对sTBI预后的预测价值

图1 血清和肽素、GFAP水平对sTBI预后的ROC曲线

3 讨论

一直以来影像学检查是神经外科医师评估颅内组织损伤情况的“金标准”，但因sTBI患者病情呈急危重症特点，在sTBI早期预后评估中有一定局限性，文献报道颅脑损伤患者年龄、入院时GCS评分、损伤位置及脑挫伤范围等因素与近期预后紧密相关[7]，但预测灵敏度并不理想，近年来血清学生物标志物在反映脑组织病理损伤范围、病情判断及预后评估中的意义已成为研究热点。本次分析结果显示，死亡组患者的血肿量、脑疝占比、血清和肽素、GFAP水平明显高于存活组，但两组性别、年龄、BMI、损伤原因等比较差异不明显，在校正年龄、性别、BMI等因素后，证实sTBI患者预后与血肿量、脑疝、术后血清和肽素、GFAP水平有一定关联，同时证实脑疝、血肿量及术后血清和肽素、GFAP水平均是sTBI患者预后的高危因素，临床密切关注sTBI患者是否发生脑疝、监测血肿量和术后血清和肽素、GFAP水平，能够为患者预后风险的预测提供一定参考。

血肿量、合并脑疝可有效反映sTBI患者伤后病理状态[8]，而本研究分析结果显示的血肿量、合并脑疝是sTBI患者预后的高危因素，表明这两种病理模式下的sTBI患者存在较大死亡风险，支持了冯金周等报道的观点[9]。本研究证实GCS评分、颅脑损伤类型、年龄等并没有明显影响sTBI患者的预后，可能原因为本次研究对象来源于一家医院且病例数少，结果有偏倚。本分析结果还表明血清和肽素是sTBI患者预后的高危因素，血清和肽素、GFAP水平越高预示sTBI患者不良预后风险越高。研究表明在发生不良心脑血管事件时患者血清和肽素水平将明显升高，通过检测血清和肽素水平以有效评估脑血管病症情况[10,11]。本研究证实和肽素水平与sTBI患者预后密切相关。GFAP属于星形细胞标志性蛋白，其表达水平可在一定程度上反映中枢神经和星形胶质细胞的损伤情况，间接反映sTBI患者的预后情况[12,13]，研究表明在人脑受损3天后，血清中GFAP水平显著升高，在一周内达到峰值，GFAP水平影响颅脑损伤患者临床转归[14,15]。本结果也证实术后和肽素、GFAP为sTBI不良预后的高危因素，且两者水平联合评估对sTBI不良预后的预测价值高，预测的曲线下面积为0.892、特异度为89.5%，说明和肽素、GFAP联合检测对sTBI患者不良预后有较高预测价值。

综上，患者血清和肽素与GFAP表达水平是脑损害的客观量化生物指标，及时动态监测患者术后血清和肽素与GFAP表达水平，不仅是治疗有效性的重要监测指标，指导临床治疗方案及时调整，也是患者预后好坏的有效预测指标，指导医疗资源的合理投入，具有较高的临床实用价值。但鉴于本次样本量小且对象来源集中，同时属于回顾性分析，加之目前有关sTBI术后血清和肽素、GFAP水平与预后关系文献研究少，未来仍需进一步开展大样本量、多中心的前瞻性研究。