Lvis支架辅助弹簧圈栓塞治疗未破裂宽颈颅内动脉瘤及对神经功能、血流动力学的影响

廖 羽，范英俊，王玉珏

(1.成都医学院第一附属医院神经外科，四川 成都 610500; 2.重庆大学附属肿瘤医院普通内科，重庆 400030)

颅内宽颈动脉瘤(wide-necked intracranial aneurysms,WNIAs)为存在于颅内动脉壁的宽颈血管瘤，多发于中老年女性[1]。WNIAs常易破裂发生急性蛛网膜下腔出血，若未获得及时有效治疗，常易导致患者死亡[2]。既往多行弹簧圈栓塞(CE)治疗WNIAs，该疗法尽管可使多数WNIAs患者获益，但却存在弹簧圈移位、突入载瘤动脉、脱出及复发率高等问题，临床应用存在一定局限[3]。Lvis支架为新型编织型辅助支架，以其辅助WNIAs的CE治疗，可有效提高栓塞率，降低复发率，增强弹簧圈稳定性，但临床对其使用数量尚无定论[4]。我院于2015年5月至2020年4月以单、双Lvis支架辅助CE治疗未破裂WNIAs(uWNIAs)，以评价其疗效，探究其对患者神经功能、血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年5月至2020年4月我院收治的uWNIAs患者86例，纳入标准：经DSA诊断为uWNIAs者；单发uWNIAs者；具有手术适应证；知情同意者。排除标准：其他类型颅内动脉瘤者；分叉部uWNIAs者；破裂WNIAs；既往治疗史者；其他神经疾病者；肝肾功能不全者；合并恶性肿瘤者；合并感染性疾病者。86例患者中男26例，女60例；年龄24～70岁[(50.94±5.39)岁]；uWNIAs位置：前循环70例(包括颈内动脉眼段WNIAs 41例，前交通动脉WNIAs 8例，交通段WNIAs 21例)，后循环16例(包括小脑后下起始部WNIAs 9例，基底动脉WNIAs 5例，大脑后动脉WNIAs 2例)；直径2.0～14.00 mm[(6.18±0.64)mm]。依照已接受双支架或单支架辅助栓塞情况分为双支架组(n=43)与单支架组(n=43)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1单支架组 单支架组行单Lvis支架辅助CE治疗。术前3 d均给予患者阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服。患者全麻，支架释放前行全身肝素化处理。造影准确掌握uWNIAs及其载瘤动脉情况，在微导丝配合下将微导管置于uWNIAs载瘤动脉远段，超选栓塞微导管置入uWNIAs，选取恰当支架并润滑充分，将支架1枚经微导管送至uWNIAs颈后并释放，保证支架彻底打开，并全部或部分覆盖动脉瘤瘤颈，造影复查判断支架与动脉壁完全贴合，以栓塞导管将微弹簧圈引入栓塞uWNIAs，uWNIAs致密栓塞后将栓塞导管撤出，再次确认支架释放完全，结束手术。术后常规处理。

1.2.2双支架组 双支架组行双Lvis支架辅助CE治疗。首枚支架置入同对照组，首枚支架放置完成后，在尚有造影剂充盈时经微导管将第二枚支架置入首枚支架内，释放后使其重叠于首枚支架内部，确认释放完成后行弹簧圈栓塞。术后常规处理。

1.3 观察指标观察两组术后即刻及术后6个月动脉瘤栓塞程度。术前、术后6个月神经功能及病侧与健侧局部脑血容量(rCBV)、局部脑血流量(rCBF)、达峰时间(TTP)及平均通过时间(MTT)等脑血流动力学指标的绝对灌注比值；并发症及复发情况。动脉瘤栓塞程度以血管造影下Raymond分级[5]进行评价，I级：动脉瘤全部栓塞；II级：动脉瘤次全栓塞；III级：动脉瘤不完全栓塞。神经功能缺损量表(NFD)[6]及日常生活活动能力评分(ADL)[7]进行评价，满分为100分，得分越高说明日常生活活动能力越强。脑血流动力学指标以CT灌注扫描检测，以镜面法获取患侧、健侧绝对灌注比值。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验或确切概率法，等级资料行秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组动脉瘤栓塞程度比较术后即刻，两组动脉瘤栓塞程度差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，双支架组动脉瘤栓塞程度优于单支架组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者动脉瘤栓塞程度比较 [n(%)]

2.2 两组神经功能评分比较术前两组NFD、ADL评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组ADL评分均增加，NFD评分减小(P<0.05)，且双支架组ADL评分大于单支架组，NFD评分小于单支架组(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经功能评分比较 (分)

2.3 两组脑血流动力学指标比值比较术前两组rCBV、rCBF、TTP及MTT比值差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组rCBV、rCB比值均增加，TTP、MTT比值均减小(P<0.05)，且双支架组rCBV、rCBF比值均大于单支架组，TTP、MTT比值均小于单支架组(P<0.05)，见表4。

表4 两组脑血流动力学指标比值比较

2.4 两组并发症及复发情况比较两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P=0.6086)；双支架组复发率小于单支架组(P=0.0259)。见表5。

表5 两组并发症及复发情况比较 [n(%)]

3 讨论

Lvis支架可在血流经支架网孔进出uWNIAs时促进瘤体内血流由涡流向层流转变，致使进入uWNIAs内的血流速度衰减，从而改变uWNIAs内血流动力学，导致瘤内血栓形成，降低血流冲击瘤颈口的力度，避免uWNIAs复发[8]。Lvis支架可为uWNIAs颈部提供支撑，将栓塞弹簧圈固定在瘤腔中，避免其突入至uWNIAs载瘤动脉，在确保其畅通的同时，又可保证栓塞致密[9]。研究证明，单Lvis支架辅助CE治疗uWNIAs尽管效果较好，但仍有部分患者存在栓塞不致密，弹簧圈突入载瘤动脉等问题[10]。双Lvis支架可提高支撑力，使网孔更为密集，有效减少进入瘤体的血流，在促进瘤体内血栓快速形成的同时提高血栓稳定性[11]。双Lvis支架将两枚支架进行重叠，可提高夹层主体及瘤颈部位支架覆盖率，引导血液流向，有效封闭夹层开口，避免uWNIAs术中破裂，降低弹簧圈用量，避免弹簧圈过多导致的占位效应[12]。

本研究中，术后6个月双支架组uWNIAs栓塞程度优于单支架组，说明双Lvis支架辅助CE治疗uWNIAs较单Lvis支架具有更好的栓塞效果。术后6个月，双支架组ADL评分及rCBV、rCBF比值均大于单支架组，NFD评分及TTP、MTT比值与复发率小于单支架组，说明双Lvis支架辅助CE治疗uWNIAs可有效促进uWNIAs萎缩，降低其占位效应，减轻其对脑组织及血管压力，改善脑部血流，提高神经功能，避免其复发。两组并发症发生率无差异，说明双Lvis支架并不显著增加并发症。

双Lvis支架操作需注意下述操作：①恰当选择支架，尤其是第二枚支架，为确保其与首枚支架重叠，第二枚支架不得大于首枚支架。②首枚支架置入后，保留支架导丝不动，以其导引支架导管，待后者就位后，再将第二枚支架置入，从而减少支架导管对弹簧圈导管及首枚支架的影响。③第二枚支架置入时，要适当进行推拉，确保两枚之间嵌合紧密，避免支架移位。④在血管弯曲部位要尽量避免使用双Lvis支架操作，以避免第二枚支架难以打开或打开不良事件发生。

综上，单、双支架辅助CE治疗uWNIAs均可达到栓塞的目的，但双支架辅助治疗更有助于改善患者神经功能、血流动力学，降低复发率，且不增加并发症发生率，具有较高的安全性。