肺结核合并肺部感染患者病原菌分布及内毒素、钙结合蛋白检测的临床意义

唐燕君，冉丽萍，张中杨，谭 娇

(四川省岳池县人民医院，四川 广安 638300)

结核病属于常见的具有传染性的慢性疾病，可累及多个脏器，其中以肺结核多见[1]。肺部感染结核分枝杆菌后会引起肺部组织、气管结构出现不同程度的损害，进一步破坏呼吸系统防御能力，而大部分患者营养差，免疫力低下，病程漫长，一旦病原菌侵袭引发肺部感染，可使患者病情进展严重危及患者生命安全，增加病死率[2]。在临床中肺结核合并肺部感染者无法从临床表现、影像学做出准确诊断，需依靠细菌培养，但细菌培养时间长，阳性率低，无法为临床提供及时有效的诊断，会延误患者治疗。内毒素(LSP)为判断革兰阴性菌感染的有效指标，可为临床诊断提供参考依据[3]。钙结合蛋白(S100A9)是在肺部感染结核杆菌后机体中分泌的重要促炎因子和抗炎因子，可为病情评估提供一定的参考价值[4]。本研究探讨LSP、S100A9蛋白检测在肺结核合并肺部感染中的临床意义，为临床抗菌药治疗选择及早期诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年6月我院收治肺结核患者216例，纳入标准：①临床资料完整；②研究对象家属均知晓本次研究，并签署知情同意书；③入选者均符合肺结核诊疗指南中诊断标准[5]。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官疾病者；②正行升白细胞治疗者；③合并其他血液系统疾病、肺癌、矽肺等；④合并肺外感染或炎症疾病者。

1.2 方法

1.2.1资料收集 收集研究对象一般资料及降钙素原、C反应蛋白等。

1.2.2病原菌检测 清晨使用生理盐水漱口，收集患者第二口痰，无法自主排痰者可使用吸痰管吸痰，如有气管插管者从管内采集标本。标本采集后使用低倍镜镜检，在一个视野内可观察到白细胞>25个，上皮细胞<10个则代表标本合格。将痰标本依据《全国临床检验操作规程》中相关规定进行细菌分离培养[6]：接种为三线分离法，在接种完毕后进行培养，24 h后进行革兰染色，染后菌体呈紫色为革兰阳性菌，菌体呈伊红色为阴性菌。

1.2.3LSP、S100A9蛋白检测 患者入院后次日清晨行静脉抽血检测，动态浑浊法检测LSP，仪器为北京金山川公司生产的MB-80微生物快点动态检测系统，参考值：0～0.035 EU/ml。酶联免疫法检测S100A9，实验操作严格按照试剂所配套说明书进行。

1.2.4分组 根据患者是否存在有肺部感染分为感染组与未感染组。①一般细菌培养阳性；②细菌培养阴性，但经抗结核治疗临床症状并未好转，有发热持续不退或发热再起的症状，咳脓痰；在使用抗菌药治疗后临床症状好转，经影像学检查显示短期内肺部阴影有好转吸收。符合上述两点之一则判定为合并肺部感染。

1.3 观察指标了解肺结核患者肺部感染情况以及病原菌分布情况，对比肺结核合并肺部感染与未感染者LSP、S100A9蛋白水平，分析导致肺结核合并肺部感染危险因素，并计算LSP、S100A9蛋白检测对肺结核合并肺部感染诊断价值。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比描述，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用多元Logistic回归；绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析LSP、S100A9蛋白检测对肺结核合并肺部感染的预测价值，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结核患者肺部感染及病原菌分布情况216例肺结核患者中合并肺部感染99例(45.83%)，未合并肺部感染117例。99例合并肺部感染患者痰液中共分离出124株病原菌，其中革兰阴性菌64株(51.61%)，革兰阳性菌43株(34.68%)，真菌17株(13.71%)。

2.2 感染组与未感染组临床资料比较感染组LSP、S100A9、降钙素原、C反应蛋白水平高于未感染组(P<0.05)， 两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 肺结核合并肺部感染的影响因素分析降钙素原、C反应蛋白、LSP、S100A9异常是导致肺结核合并肺部感染独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 感染组与未感染组临床资料比较

表2 影响肺结核合并肺部感染多因素分析

2.4 LSP、S100A9蛋白检测对肺结核合并肺部感染诊断价值LSP、S100A9单独检测诊断肺结核合并肺部感染时ACU分别为0.791、0.712，LSP+S100A9诊断为0.832，LSP+S100A9诊断肺结核合并肺部感染诊断价值高于单独诊断(P<0.05)。见表3及图1。

表3 LSP、S100A9蛋白检测对肺结核合并肺部感染诊断价值

图1 LSP、S100A9蛋白单项及联合诊断ROC曲线图

3 讨论

在本研究中发现216例肺结核中合并肺部感染45.83%，以革兰阴性菌感染占51.61%，提示肺结核患者合并肺部感染概率高，以革兰阴性菌为主，分析是由于肺结核患者本身免疫力低下，且长期使用抗痨药物进行治疗，可致上呼吸道正常菌群失调，影响呼吸系统抵御能力，这是条件致病菌成为肺结核患者主要致病菌的重要因素之一[7]。建议临床需要根据患者病原菌药敏结果合理使用抗菌药物，对细菌的耐药性进行动态检测，是确保临床治疗效果预防耐药菌株产生的关键。

LSP是革兰阴性菌细胞壁内的一种成份，也称为脂多糖。鲎试验方法是Levin、Bang在1968年发现建立的用于监测是否存在革兰阴性菌感染的有效的方法，在临床中被广泛使用[8]。当小部分的LSP到机体中后，自卫系统可将其降解、吞噬，并迅速消失在血液中[9]。但如果机体免疫力下降，出现严重感染未能及时控制，LSP会无法被清除，从而出现大量聚集的现象，最终导致内毒素血症。在国内外文献中均表明，LSP可作为革兰阴性菌感染病情评估及预后判断的有效参考指标，更可作为临床治疗药物选择的依据[10]。也有研究显示LSP 是导致患者发生败血症的真正原因,且在细菌感染的早期阶段可检出 LSP 水平升高[11]。

S100A9钙结合蛋白是S100蛋白家族中的一员，是先天性免疫中损伤相关分子[12]。此蛋白具有细胞内和细胞外作用：细胞内作用是通过钙传感、激活烟酌胶腺瞟岭二核昔酸磷酸氧化酶，对花生四烯酸有转运作用，可保持细胞内的环境稳定；同时可在吞噬细胞穿过内皮细胞层时，重排依赖微管蛋白的细胞骨架作用[13～14]。在细胞外S100A9钙结合蛋白具有促进机体的免疫应答以及对机体炎症的修复作用，因此在机体感染结核分枝杆菌后可导致S100A9在血液中的表达水平上升[15]。有研究显示，S100A9 蛋白水平的升高可诱导机体炎症趋化因子、细胞因子产生，并可调节中性粒细胞聚集蛋白水平[16]。而中性粒细胞聚集蛋白和结核杆菌以及细菌感染有关，S100A9导致肺结核患者肺部损伤的机制可能与其可促进中性粒细胞的聚集有关[17]。在刘秋月等[18]研究中表明，S100A9 蛋白水平变化可能与肺结核合并肺部感染密切相关，也可为肺结核患者病情评估提供参考依据。

在本研究中，肺结核合并肺部感染者其LSP、S100A9蛋白明显高于未感染者，且LSP、S100A9蛋白异常是患者出现肺部感染独立危险因素，提示LSP、S100A9蛋白异常与肺结核合并肺部感染密切相关，在肺结核发生发发展中有一定的作用，临床可通过检测患者LSP、S100A9蛋白变化对早期感染情况评估有重要指导意义，而各指标价值大小及差异尚未可知。进一步行ROC曲线分析可知，LSP+S100A9诊断肺结核合并肺部感染诊断AUC为0.832(95%CI：0.731～0.934)，表明LSP、S100A9对肺结核合并肺部感染有较好的诊断价值，而两者联合可提高诊断敏感性、特异性，为诊断肺结核合并肺部感染提供参考依据，从而早期诊断肺部细菌感染的发生。

综上所述，肺结核合并肺部感染患者病原菌主要为革兰阴性菌，通过检测患者LSP、S100A9蛋白水平有利于肺部感染早期诊断，对评估疾病进展、治疗方案选择有重要参价值。